老年人急性胆囊炎的临床特点与手术治疗

老年人急性胆囊炎的临床特点与手术治疗

Aug,2003中国民康医学杂志2003年8月

Vol115　No18MedicalJournalofChinesePeopleHealth第15卷　第8期

【经验交流】

老年人急性胆囊炎的临床特点与手术治疗

戴永建1,张玲2

(11山东省潍坊益都中心医院,262500;21山东省青州荣军医院,262500)

　　[摘要]　目的:探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术治疗方法。方法:对我院自1996年～2001年经手术治疗的72例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果:治愈69例,好转2例,死亡1例。结论:早期诊断,充分的术前准备,选择合适的手术方式是提高治愈率的关键。　　[关键词]　老年人;急性胆囊炎;外科手术

[中图分类号]　R657.4　　　[文献标识码]　B　　　[文章编号]　1672-0369(2003)08-0473-01

　　老年人胆囊结石并急性胆囊炎时易导致胆系感染,保守治疗症

状难以缓解,需积极行外科手术治疗。我院自1996年-2001年共行手术治疗72例,现就诊治方面的特点分析如下:1　临术资料

111　病例选择　本组共72例,其中男性39例,女性43例,年龄60

～84岁,平均年龄6813岁,病史10年以上者54例,占75%,平均病史1316年。临床表现:既往有胆囊炎胆囊结石者53例,入院发热

39例,黄疸18例,右上腹或中上腹部有压痛68例,伴肌紧张21例,

反跳痛23例,72例白细胞均有不同程度增高。B型超声诊断:胆囊炎、胆囊结石68例,胆总管扩张直径大于10mm25例,本组有64例伴有一种以上伴发病,其中冠心病28例,高血压27例,糖尿病12例,慢性支气管炎肺气肿11例。发病至手术时间3天以内53例,4～7天19例。

112　治疗方法　本组均行手术治疗,其中单纯行胆囊切除66例,行

胆囊造瘘2例,胆囊切除加胆总管探查术4例。113　治疗结果　本组69例经手术治疗后痊愈,2例好转,其中术后切口感染2例,肺部感染2例,1例死于多脏器衰竭。2　讨论211　临床特点

21111　症状不典型　胆石病多为代谢性疾病,其发病率随患者的年

龄而递增,而胆囊结石往往并发胆囊炎,二者互为因果。因此老年人胆囊炎的发病率明显增高,尤其老年人在生理上各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退,进入代偿期或失代偿期,机体免疫功能低下,对炎症引起的痛觉感应和应激反应迟钝,临床表现常不典型,常常与实际病变不符,老年人腹壁较松弛,虽有腹痛,但常不剧烈,体征亦不明显,本组病例虽大多有右上腹疼痛史,但有典型的胆绞痛病史者占2116%,有典型腹部体征者占3414%,高热病史者占2213%,另外老年患者往往病史长,胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见,其病变进展快,炎症消退慢,加上多有全身性动脉硬化,其胆囊动脉管腔变窄,胆囊动脉又多为终末动脉,在炎症情况下容易发生栓塞,引起胆囊缺血坏死。本组5例胆囊壁坏疽中伴有心血管性疾病,可能与此有关。21112　伴发病多　老年人并存高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病以及糖尿病,慢性支气管炎等。伴发疾病较多,脏器功能差,易误诊。本组有8618%的患者伴有内科疾病,有的患者两种疾病并存,就诊时往往有多个主诉,容易掩盖主要症状而导致误诊。鉴于老年人病变发展隐匿,感染不易控制,容易发生休克和多脏器衰竭,因

[收稿日期2003-02-11

此,要求早期即能明确诊断。尤其对既往有胆囊结石病史者,更要详细询问病史和认真反复体检,借助辅助检查如B型超声、CT及实验室检查,以尽早明确诊断。212　诊治措施21211　充分术前准备　详细了解病情及各主要脏器功能状态,对合并有其它疾病的患者应给予积极治疗,必要时请有关专科医生会诊指导,对有严重心肌缺血、心律紊乱、电解质紊乱、低蛋白血症、贫血等要积极给予纠正,预测手术耐受性。老年患者疾病发展较快,当胆囊张力增高后,胆囊壁容易化脓或坏疽,尤其是肝脏解毒能力减退,毒素容易吸收,早期即可引起休克,故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗,防止重要脏器功能衰竭。但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备,对于胆囊切除这样的手术一般老年人是能够耐受的,有的患者及家属常常因为顾忌患者年龄大不愿承担手术风险而选择保守治疗,但无选择的保守治疗有时非但延误病情以致丧失手术时机。我们主张对于胆囊肿大B型超声检查提示胆囊颈部结石者,胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有腹肌紧张、反跳痛者;体温升高、血白细胞不降反升者,复查B超检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者,应及时手术。21212　手术原则及方式:对于老年人行急性胆囊切除术应做到术式简单、有效,切忌单纯追求完美而增加手术风险。手术时间应尽可能缩短,对于胆囊切除有困难或病情危重者可行胆囊部分切除或胆囊造瘘术。手术操作要轻柔,避免过度牵拉,必要时用利多卡因行胆囊三角封闭以减少胆心反射的发生。如果术中发现胆心反射,如心率减慢或血压下降,患者自觉胸闷、憋气、恶心、呕吐应立即中断手术,减少对胆管的刺激,待平稳后再继续手术。

老年人胆囊易发生缺血坏死,胆囊三角处往往局部炎症水肿,瘢痕粘连成块,再加上胆道系统解剖变异较多,操作要耐心仔细,搞清解剖关系,尤其是对胆囊动脉和胆囊管的结扎要充分把握,千万不能盲目钳夹而误伤胆总管或右肝管。对胆囊张力过高者亦可先行胆囊减压再行胆囊切除。对胆囊穿孔者要彻底清洗腹腔,同时术后置管引流。老年人胆囊结石往往病史长,易合并胆道病变,因此术中须仔细检查,合并胆总管结石者一并切开取石,去除病灶,胆总管下端通畅一般仅行T管引流术。对病情较重,出现休克的患者应力求术式简单,有效,迅速以保证手术安全。

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参考文献]

钱光相1老年胆道疾病的特点J1重庆医药,1981,1:8-91黄志强1胆道外科学M1北京:人民军医出版社1

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