IgA+肾病临床诊治指南(解读)(2)

来源：网络收集时间：2026-09-15

导读：１．血管紧张素系统（ＲＡＳ）阻断剂的应用ＫＤＩＧＯ指南充分肯定了ＲＡＳ阻断剂在ＩｇＡ肾病治疗中的作用［７８］。推荐当２４小时尿蛋白＞１ｇ时，使用长效血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或者血管紧

１．血管紧张素系统（ＲＡＳ）阻断剂的应用

ＫＤＩＧＯ指南充分肯定了ＲＡＳ阻断剂在ＩｇＡ肾病治疗中的作用

［７８］

。推荐当２４小时尿蛋白＞１ｇ时，使用长效血管紧张素转

换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或者血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）治疗，并且建议在能够耐受的范围内逐步增加ＡＥＣＩ／ＡＲＢ的剂量，以使蛋白尿降至＜１ｇ／ｄ；若２４小时尿蛋白在０．５～１．０ｇ，建议使用ＡＣＥＩ或者ＡＲＢ治疗。血压的控制应该首选ＲＡＳ阻断剂，２４小时尿蛋白＜１ｇ患者，血压的控制目标应当＜１３０／８０ｍｍＨｇ；当２４小时尿蛋白＞１ｇ则血压控制目标应＜１２５／７５ｍｍＨｇ。

ＡＣＥＩ和ＡＲＢ是ＫＤＩＧＯ指南中唯一推荐的治疗方法，证据级别较高。大量随机临床研究证实ＡＣＥＩ和ＡＲＢ能降低蛋白尿，但缺乏长期随访研究证实其能减少ＥＳＲＤ的发生，也没有数据显示ＡＣＥＩ和ＡＲＢ何者更优。因此，其选择应依据其不良反应大小。

２．扁桃体摘除、鱼油和抗血小板药物治疗

中华医学会肾脏病临床诊疗指南中指出：对于血尿患者，扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗，有利于患者完全缓解。ＫＤＩＧＯ指南建议使用鱼油治疗３～６个月的支持疗法。但由于证据不充分，ＫＤＩＧＯ指南不建议对ＩｇＡ肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。　　四、ＩｇＡ肾病的糖皮质激素治疗

１．ＩｇＡ肾病糖皮质激素治疗适宜人群

（１）对２４小时尿蛋白持续≥１ｇ患者：ＫＤＩＧＯ指南建议糖皮质激素治疗疗程６个月，但对于激素的用量尚不能给出推荐方案。可在综合评估患者临床及病理表现、激素不良反应后参照其他肾炎的治疗措施制定个体化治疗方案。中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，建议给予泼尼松每日０．６～１．０ｍｇ／ｋｇ，４～８周后酌情减量，总疗程６～１２个月。

（２）临床上呈肾病综合征同时病理表现为微小病变的ＩｇＡ肾病患者：ＫＤＩＧＯ指南、中华医学会肾脏病临床诊疗指南和中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家治疗共识都建议按微小病变肾病综合征处理，常用泼尼松每日１ｍｇ／ｋｇ（不超过８０ｍｇ／ｄ）或２ｍｇ／ｋｇ隔日口服（不超过１２０ｍｇ）连续使用４周以上直至缓解（最长不超过１６周），之后在６个月内缓慢减量。

（３）新月体型ＩｇＡ肾病：新月体型ＩｇＡ肾病是指肾活检提示ＩｇＡ肾病同时有超过５０％肾小球新月体形成伴快速进展性肾衰竭。中华医学会肾脏病临床诊疗指南和ＫＤＩＧＯ指南都建议积极的免疫抑制治疗，建议激素联合免疫抑制剂治疗，方案类似于ＡＮＣＡ相关性血管炎的治疗。并且在没有严重感染、活动性消化道溃疡出血等禁忌证的前提下，可给予甲泼尼龙冲击治疗，即静脉滴入甲泼尼龙０．５～１．０ｇ／ｄ，连续３日。随后给与常规剂量的糖皮质激素（强的松每日１ｍｇ／ｋｇ）联合免疫抑制剂治疗。

　　五、ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂治疗

１．ＩｇＡ肾病免疫抑制剂治疗适宜人群

在ＫＤＩＧＯ指南中，除非新月体型ＩｇＡ肾病伴有肾功能快速下降，不建议应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗；除新月体型ＩｇＡ肾病伴肾功能迅速恶化外，ＧＦＲ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ的患者不建议免疫抑制剂治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中，免疫抑制剂治疗适宜人群更广，除新月体型ＩｇＡ肾病需糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗外，还包括：（１）２４小时尿蛋白持续≥１ｇ的ＩｇＡ肾病患者，

在激素反应不佳、不良反应不能耐受或有禁忌证，可联用或单独应用免疫抑制剂治疗；（２）临床表现为大量蛋白尿，病理表现为肾小球系膜细胞增殖、球囊粘连、间质炎细胞浸润明显的重症ＩｇＡ肾病患者，建议糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

２．免疫抑制剂的选择

在ＫＤＩＧＯ指南中环磷酰胺、硫唑嘌呤都可作为治疗ＩｇＡ肾病的免疫抑制剂选择。常用环磷酰胺每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ３个

·３６０·

临床内科杂志２０１５年５月第３２卷第５期　ＪＣｌｉｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，Ｍａｙ２０１５，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．５

制剂治疗，对改善预后意义重大，而具体免疫抑制治疗时机与方案的设定，有待更大规模随机对照研究的开展以明确。　　八、总结

以上主要对中华医学会肾脏病临床诊疗指南和ＫＤＩＧＯ指南中针对ＩｇＡ肾病部分进行了简单解读。但需指出，两个指南所采用的资料均来自２０１２年以前的临床研究证据。对于ＩｇＡ肾病患者，特别是起始肾功能差、病理分级重的重症ＩｇＡ肾病患者，免疫抑制治疗方案的选择，还需更多大规模的临床研究来积累证据，以便真正作出“循证”的ＩｇＡ肾病诊断和治疗指南。

月诱导治疗，后接续硫唑嘌呤每日１．５～２ｍｇ／ｋｇ，总疗程１～２年。由于研究结果不一致，ＫＤＩＧＯ指南中不建议应用霉酚酸酯（ＭＭＦ）治疗ＩｇＡ肾病，但目前对于ＭＭＦ在ＩｇＡ肾病患者中的应用仍有争议。我国的一项随机临床研究认为ＭＭＦ能降低

９］

ＩｇＡ肾病患者的蛋白尿水平，并具有肾功能保护作用［，但国外１０］的研究并没有提示ＭＭＦ的有效性［，尚需大规模临床试验进

一步评价。环孢素Ａ和他克莫司在ＩｇＡ肾病中应用证据较少，ＫＤＩＧＯ指南和中华医学会肾脏病临床诊疗指南都未推荐其应用于ＩｇＡ肾病。

　　六、单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者的治疗选择

１．ＫＤＩＧＯ指南指出，单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者，疾病可能呈进展过程，需密切随访。

２．对于单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者，特别是反复发作肉眼血尿患者，中华医学会肾脏病临床诊疗指南中建议扁桃体摘除、抗血小板聚集及抗凝促纤溶治疗。但由于证据不充分，ＫＤＩＧＯ指南不建议对ＩｇＡ肾病患者进行扁桃体摘除和抗血小板药物治疗。

３．ＫＤＩＧＯ指南中，没有建议对单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者进行免疫抑制治疗。但在中华医学会肾脏病临床诊疗指南中提到，ＩｇＡ肾病患者的免疫抑制治疗，除了考虑尿蛋白量以外，还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、系膜细胞增殖、细胞性新月体形成，是应用免疫抑制治疗的适应症。因此，单纯性血尿ＩｇＡ肾病患者的免疫抑制治疗一直争论的焦点，是但目前尚无随机对照试验观察免疫抑制治疗对单纯血尿ＩｇＡ肾病患者是否有益。

　　七、ＩｇＡ肾病治疗进展

１．ＩｇＡ肾病患者初始免疫抑制治疗：Ｃｏｐｐｏ等［１１］

和Ｃｈａｌｍｅｒｓ等［１２］

于２０１３年提出了ＩｇＡ肾病积极初始免疫抑制治疗与改善

肾脏长期预后的相关性，认为发病机制上早期阻断一些级联放大的免疫病理损伤，可能存在持久效应，并指出ＩｇＡ肾病的治疗也存在类似糖尿病心血管并发症控制的“遗留效应”或“记忆效应”。这一观点大大强调了初始免疫抑制治疗方案及疗效的重要性。不少随机对照研究证实了此观点，初始免疫抑制治疗方案药物包括霉酷酸酯、泼尼松龙冲击或激素免疫抑制剂联合治疗等，这些研究初始免疫抑制治疗的时间多在６个月～２年，随

访６～１０年后，肾功能下降速率明显低于对照组［１３１５］。因此，

对ＩｇＡ肾病患者，是否应采取更积极的初始免疫抑制治疗方案，尚需大规模随机对照试验以明确。

２．起始肾功能差的重症ＩｇＡ肾病患者治疗选择：在ＫＤＩＧＯ指南中，除新月体型ＩｇＡ肾病患者外，对于ＧＦＲ＜５０ｍｌ／ｍｉｎ者，不建议使用糖皮质激素，对于 …… 此处隐藏：2220字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……

IgA+肾病临床诊治指南(解读)(2).doc 将本文的Word文档下载到电脑，方便复制、编辑、收藏和打印

下载这篇word文档

本文链接：https://www.jiaowen.net/wenku/265194.html（转载请注明文章来源）

上一篇：1.3架起通往理想彼岸的桥梁
下一篇：多层螺旋CT血管造影在下肢血管损伤性疾病中的临床应用