无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)

无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种潜在的严重危害儿童健康和生长发育的疾病，可发生在新生儿到青少年任何年龄段的儿童，多见于学龄前儿童，患病率达1.2%～5.7%[1,2,3,4]。其病因是由于各种原因导致上呼吸道部分或全部阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构，引起一系列病理生理变化[1]。其发病机制主要是由于上呼吸道狭窄和呼吸中枢调控功能失调而造成的慢性间歇低氧和睡眠片段化等，进而引起全身多系统损伤。OSAHS患儿睡眠中的慢性间歇性低氧、觉醒及睡眠片断的形成可能造成较成人更严重的后果，如神经认知功能损害、行为异常、生长发育落后、心血管和内分泌系统等并发症[1,5]。

目前OSAHS的治疗方法主要包括手术、控制体质量、口腔矫治器、药物、无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)等。NPPV是一种无创通气治疗，操作简便，易于掌握，可明显改善患者生活质量，在医院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治疗方法[5]。儿童OSAHS的主要原因为腺样体、扁桃体肥大[1]，因此，腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAHS的一线治疗，但某些特殊患儿仍需要NPPV治疗[6,7,8,9,10]。然而目前尚无NPPV治疗儿童OSAHS的规范化临床应用指南，从而使NPPV在儿科临床广泛运用受到了一定的限制。期望通过制定专家共识，为儿科医务工作者提供临床参考，促进我国NPPV儿科临床应用的规范化，提高诊疗水平。

1 基本概念

NPPV是一种辅助通气技术，这种通气方式是通过鼻罩、口鼻面罩或鼻枕，在患者的每一个呼吸周期中给予正压支持[9]。与气管插管和气管切开不同，应用NPPV患者的呼吸道不受损伤[11]。基本通气模式包括持续呼吸道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)和双水平呼吸道正压通气(bi－level positive airway pressure，BPAP)2种方式。CPAP是在吸气和呼气时给患者呼吸道一个持续的正压，BPAP则给予患儿2个不同的压力，即吸气正压和呼气正压，吸气时提供较大的支持压力，呼气时使用较低水平的支持压力[5,12]。除了固定压力的工作模式，CPAP 和BPAP的工作模式还包括自动(Auto－CPAP、Auto－BPAP)、平均容量保证压力支持(average volume assured pressure support，AVAPS)、适应性伺服通气(adapt servo ventilation，ASV)等。

2 NPPV的适应证和禁忌证

2.1 适应证

(1)中重度OSAHS患儿(如果OSAHS单纯由腺样体、扁桃体肥大引起，腺样体、扁桃体切除术仍是一线治疗方法)[1]；(2)经过其他治疗(腺样体、扁桃体切除术等)后仍存在OSAHS的患儿[1]；(3)有凝血功能异常、血小板减少等不适合外科手术的OSAHS患儿[1]；(4)围术期治疗，尤其是OSAHS患儿伴高危因素时[13]，如伴有颅面部畸形、Down综合征、脑性瘫痪、神经肌肉病、慢性肺疾病、镰状细胞病、胸廓畸形、全身代谢性疾病及病理性肥胖等；(5)拒绝接受手术或其他方法治疗无效者[14]。

2.2 相对禁忌证

(1)患儿昏迷，出现自主呼吸微弱、意识障碍，甚至心跳呼吸停止[11]；

(2)呼吸道分泌物清除困难患儿[15]；(3)血流动力学指标不稳定、血压明显降低甚至休克的患儿[11]；(4)脑脊液漏、颅脑外伤患儿[16]；(5)急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制的患儿[16]；(6)患儿及其家长不能合作者。

3 基本操作方法

3.1 面罩选择

面罩作为呼吸机与患儿之间的连接体，与患儿直接接触，其在通气治疗过程中举足轻重。在整夜的治疗中，应根据患儿面部情况选择质地柔软、舒适的面罩以减少皮肤损伤。同时应将面罩松紧度调节至合适状态，以保证无明显漏气，达到最佳治疗目的[17]。

3.1.1 鼻罩

优点：死腔小，与面部接触少，较少引起幽闭恐惧症和不适感，患儿易耐受，发生呕吐误吸、窒息等并发症可能性较小，且允许患儿咳痰、进食和交谈而不必除去面罩[11]。缺点：不适合有张口呼吸的患儿。

3.1.2 口鼻面罩

优点：漏气少，对患儿配合要求较低，允许张口呼吸[11]。缺点：妨碍患儿讲话、进食及排痰。死腔大，有引起幽闭恐惧症、误吸、二氧化碳(CO2)重复呼吸的可能，舒适性较差。

3.1.3 鼻枕

优点：轻便小巧，与面部接触少，可消除幽闭恐惧感，避免鼻梁皮肤压伤，减少不适感；漏气较少，不对眼睛造成刺激[11]。缺点：不适合有鼻部疾病患儿及治疗压力过高的患儿。

3.2 压力滴定方法[18]

3.2.1 治疗目标

(1)在多导睡眠监测下调试压力，以消除阻塞性呼吸事件，包括呼吸暂停、低通气、低氧血症、打鼾、呼吸努力相关微觉醒(RERAs)；(2)调整至足够的压力，恢复正常呼吸模式，改善睡眠结构，提高睡眠质量；(3)调整至适宜的压力，增加患儿依从性。

3.2.2 CPAP压力滴定

(1)推荐儿童起始压力为4 cmH2O[1 cmH2O＝0.098 kPa，如果患儿体质量指数(BMI)过高或本次压力滴定为再次压力滴定，可适当提高起始压力]，一般推荐最大压力：≥12岁患儿为20 cmH2O，<12岁患儿为15 cmH2O。(2)升压速度：约每5 min升压1 cmH2O，直至所有的呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除(观察30 min，未见以上事件)或到达最大压力。(3)如出现表1所列情况时考虑升压。(4)推荐探测呼吸暂停和低通气的方法：①记录呼吸机产生的气流；②使用压力传感器探测面罩内和呼吸机出口处气流的压力差；③不推荐使用热敏传感器在鼻面罩内探测呼吸气流的方法。(5)探测RERAs：当气流变化不满足呼吸暂停或低通气的标准时，注意呼吸气流波形的变化和伴随出现的微觉醒。(6)滴定过程中，如果患儿醒来并抱怨压力过大，应将压力调至更为舒适的低水平，以使患儿能够再次入睡并重新开始压力滴定。

表1

出现下列情况时考虑升高CPAP压力

Table 1

Upward titration of CPAP at following conditions

3.2.3 BPAP压力滴定

(1)BPAP的适应证：CPAP治疗压力大，患儿呼气困难无法耐受治疗者；由于肌肉病变、胸廓畸形、肺部疾病、中枢通气控制异常等原因引起通气不足，CO2潴留明显的患儿。(2)BPAP吸气压力和呼气压力分别设置，呼气压力防止呼气时呼吸道塌陷，消除呼吸暂停；吸气压力在吸气时完全打开呼吸道，防止呼吸道部分狭窄，消除低通气、鼾声、呼吸努力相关性微觉醒。(3)BPAP的工作模式：自主(S)，时间限定(T)和自主/时间限定(S/T)3种模式。自主模式是机器通过感受患儿呼吸的变化触发吸气。时间限定模式是机器自动按照事先已设定好的呼吸频率由吸气压力转为呼气压力。自主/时间限定模式则是事先设定一个后备呼吸频率，患儿可以依靠自主呼吸启动机器。但如果患儿的自主呼吸频率慢于事先机器设置的呼吸频率，机器将自动完成吸气和呼气之间的转化。在睡眠中心常用S和S/T 模式，S模式适用于单纯OSAHS患儿，S/T模式适用于有中枢性呼吸事件或神经肌肉疾病的患儿。(4)BPAP的压力滴定：儿童推荐起始吸气压力为8 cmH2O，呼气压力为4 cmH2O(如患儿BMI过高或本次压力滴定为再次压力滴定时，可适当提高起始压力)。一般推荐最大吸气压力：≥12岁患儿为30 cmH2O，<12岁患儿为20 cmH2O；推荐吸呼压力差最小为4 cmH2O，最大为10 cmH2O。(5)升压速度：每5 min升高1 cmH2O

吸气和/或呼气压力，直至所有呼吸事件、RERAs、血氧下降、鼾声被消除(观察30 min，未见以上事件)或达到最大压力。(6)升压指征：≥12岁出现2次阻塞性呼吸暂停，<12岁出现1次阻塞性 …… 此处隐藏：3365字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……