我国临床营养支持的现状与展望

1 第7卷第1期肠外与肠内营养

Parenteral&EnteralNutritionVol.7No.12000年1月Jan.2000

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 专论

我国临床营养支持的现状与展望

黎介寿

（南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，南京210002）

关键词：营养支持；临床

中图分类号：R459.3文献标识码：C文章编号：1007-810X（2000）01-0001-03"

营养支持素为临床医师所重视，但在70年代以前，因无有效的肠外营养支持措施，当病人的肠道功能发生障碍时，营养支持很难实现。1968年，“静脉高营Dudrick与Wilmore提出的

养”（方法在临床实施后，临床营养支持出现了一个转折点。当intravenoushyperalimentation）

肠道不能消化吸收营养时，肠外营养可提供必要的营养物质以维持机体的所需，有利于继续治疗。以此为基础，有关临床营养支持的方法与各类病人的代谢改变，在20世纪的最后30年有了迅速的发展与进步。我国自1970年后也逐渐应用于临床，80年代后有较快的发展。

首先是对营养支持的目的有进一步深入的理解。在70年代初期，营养支持重在维持病人的氮平衡，保持瘦肉体（。随着研究的深入，认识到各类疾病病人有着不同的代leanbodymass）

谢改变，对营养物质的需求与代谢亦不同。同时，营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物而进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本功能，这样才能保护或改善器官、组织的功能和结构，才能改善包括免疫功能在内的各种生理功能，以达到有利于病人康复的目的。当基本功能单位细胞的营养底物不够时，会加速、增ATP能量产生不足，

多细胞凋亡，直接参与了器官功能障碍的产生，因而营养支持在治疗学中的重要性为之突出。然而在疾病的病理生理改变中，可能出现高代谢、代谢失代偿状态，均可能对外源性营养产生不应性，使营养支持的难度为之加大，许多问题有待解决，从而增加了代谢与营养支持研究的深度与广度。怎样解决这些问题，是当前临床营养支持中的研究热点。

对各类病人的代谢改变已有较多的了解，明确体内同时存在分解代谢与合成代30年来，

谢，仅仅是程度上不平衡而已。营养的补充应该适当，不宜过多或过少，营养过少不能满足机体的需要，过多则将加重器官的负担而产生不良反应。在80年代末与90年代初，过高营养的供给而导致代谢紊乱的危害性得到了普遍的认可，“高营养”一词不再被应用。这一认识不单是概念的改变，而是在营养供给的量与质上也随之变更，减少了代谢并发症的发生。

糖、蛋白质与脂肪三大营养底物中，葡萄糖是体内某些组织如脑神经、红细胞等所必需的能量底物，也是各类糖中最符合机体生理需要的碳水化合物。因此，葡萄糖仍然是营养支持底物中主要的碳水化合物。

复方氨基酸液在70年代主要是以必需氨基酸为主要的组成部分。其后发现体内营养不足时，非必需氨基酸的合成量亦不足，同样需要给予外源性的补充。复方氨基酸液应含有体内组织构成的各种氨基酸，而且在配方上尽量与人体内各氨基酸的比例相近，称之为“平衡型氨基酸液”。然而在某些疾病如肝病、肾病、创伤等病人，因代谢的改变，体内所需某一或某些氨基酸的量有增减，因而又有供肾病、肝病、小儿、创伤病人应用的不平衡型复方氨基酸液。谷氨

2 肠外与肠内营养2000年1月第7卷酰胺是体内氨基酸池中含量最多的氨基酸，它虽为非必需氨基酸，但它是一种作用广泛，特别是那些生长迅速的组织如肠粘膜细胞、淋巴细胞所特需的氨基酸。由于谷氨酰胺的水溶液稳定性差，不耐高温，故当前的复方氨基酸液均不含谷氨酰胺。为了从静脉补充这一氨基酸，将丙氨酸或甘氨酸与谷氨酰胺结合制成稳定性好的双肽谷氨酰胺，输入体内后再水解为谷氨酰胺与丙氨酸或甘氨酸，起到提供谷氨酰胺的作用。除谷氨酰胺外，精氨酸还能促进免疫功能，是NO的前体。支链氨基酸能在肝外代谢供能。这些氨基酸都已得到重视，并有较多的研究，它们的含量增加，不仅出现于静脉输注的复方氨基酸液的配方中，同样也反映在肠内营养的组成中。

脂肪乳剂是一种高效能源，它比同等量的碳水化合物多提供1倍以上的热能，同时还能为体内提供必需的脂肪酸。大豆脂肪乳剂安全应用于临床后，它与葡萄糖同时输注时，1961年，

能减少葡萄糖的用量，以减少高糖而导致的代谢紊乱，尤其对那些糖耐量下降的病人；但大豆等脂肪乳剂所含的长链脂肪酸，有脂肪积聚之虞，必需藉肉毒碱转运至线粒体代谢等特点。中链脂肪酸却有不需肉毒碱的转运即能进入线粒体氧化产能，不产生脂肪集聚的现象，但不能供给必需脂肪酸。因此，采用二者的优点，制成中链脂肪酸与长链脂肪酸混合的脂肪乳剂。为使中链与长链脂肪酸能均匀地使用，而产生结构脂肪乳剂，即在一个甘油三酯的分子结构上，既有长链脂肪酸又有中链脂肪酸。!且能改进3脂肪酸被证实能减轻血管内皮细胞的炎症反应，

免疫功能，已在临床上推广应用，除口服制剂外，也有结构脂肪乳剂（供静脉输omegavenous）注。近年来，肠内营养配方中重视添加食物纤维（。后者是在小肠内不被消化、吸dietaryfibre）

，其可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解而产生短收的非淀粉多醣（nonstarchpolysaccharide）

链脂肪酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞的增长，有助于维护肠粘膜屏障功能。中链、短链脂肪酸以往曾被误认为有毒性，而今却是营养物质的一部分。

全肠外营养于60年代末应用于临床，肠内饮食配方（也于同期产生。formuladefineddiet）

但由于当时人们高度赞扬全肠外营养这一新技术的优点，加之肠外营养在临床应用的时间尚短，其不足之处尚未暴露，致使肠外营养支持占着主要的地位。随着时间的推移，临床实践经验的增多、研究的深入，其不足之处逐渐呈现，特别是80年代中期，人们认识到肠粘膜具有屏障功能，它的失功将导致肠道内细菌移位（。应用全肠外营养时，entericbacterialtranslocation）

肠粘膜将废用、萎缩，屏障功能发生障碍；反之肠内营养却有促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能。再者，全肠外营养还有营养不全面，营养因子不经过肝，静脉导管与代谢引起的并发症较多，等等。肠内营养支持的应用、研究为之崛起，大有替代全肠外营养之势。国外文献报告，临床应用肠外营养与肠内营养的比例已由812改为218。即使如此，当肠道功能有障碍时，肠外营养仍是主要的营养支持途径，它将与肠内营养支持长期并用。为了减少并发症，达到安全、有效的目的，对肠外营养与肠内营养给予的途径有了很多的研究与改进，如提倡外周静脉输注，术中空肠穿刺置管造口，在胃镜引导下经皮穿刺胃造口或空肠造口等等，具有简便、有效的优点。

随着知识的增长与物质条件的改进，营养支持的作用与范围为之扩大。最初仅是作为供给营养，用于营养不良或是不能经肠获得足够营养的病人；其后，营养支持则成为治疗的一部分，进而成为某些疾病治疗的有效方法。在我国，首先被用于肠功能障碍的病例，南京军区南京总医院19711998年治疗肠外瘘960例，治愈率为92.8%，较之60年代末使用肠外营养前国际文献报告的治愈率40%50%有非常明显的提高。上海中山医院应用家庭肠外营养使1例全小肠与右半结肠切除、十二指肠与横结肠吻合的女病人至今已存活14年，并于6年前分娩一正常女婴。南京军区南京总医院应用经肠道营养治疗短肠综 …… 此处隐藏：3487字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……