HC3i-试论电子病历质量管理存在的问题与对策 (1)

医学信息学{

医学信息 2o年 l月第 2卷第 1期 M d ln丌a _ e.09 v12. o 2 o9 2 2 2 e If ntnD c20. o 2 N . 0 i 0 . 1

二是在医疗服务过程中将医院成本的实际消耗与责任目标成本进行比较，及时揭示和分析脱离责任目标的差异 .并采取措施加以改进，以加强医院成本的事中控制：j是在会计期末，各临『医疗科室等责任单位计算 f自的实际医疗术、“各成本，与责任目标成本加以比较，示其差异，并揭并分析形成

总之，医院要牢固树立财务管理的观念，重视财务管理， 充分调动财务人员的主人翁意识，让每位职T都认识到财务管理的重要性。医院领导应重视财务管理，懂得财务管理，抓

好财务管理，实现医院资金运动的良性循环，提高经济效益，使医院得以健康发展。 编辑/延南樊

差异的原因，查明责任归属，为评价各责任单位业绩的依作据，为未来医院成本管理和降低医院成本指明方向。

试论电子病历质量管理存在的问题与对策张荣霞(家庄市第五医院，北石家庄 O 0)1石河 5( ) 2

摘要：通过对电子病历质量管理存在的问题进行探讨，对改进管理提出编程控制复制功能，并网上实时监控、强法律知识和职加业道德教育、严格手工签名、格奖惩措施等。严 关键词：电子病历；质量控制；策对

随着医院信息系统的应用，电子病历质量管理已成为医院管理的重要内容：电子病历是医院信息系统中的重要组成部分，质量管理的状况标志着医院管理的水平但目前在其

主管部门批准后方可使用，而后收回用户的制作权限；如要对模板进行修改，可报请同意后再次授权。

管理 l:仍遇到不少棘手问题，笔者针对临床T作的主要问题进行深入探讨，旨在为医院管理提供参考。

2上级查房督导

电子病历资料的形成和存储，主要是由经治医师在终端电啮医生工作站完成。在病人住院期间，为了防止病历丢失和泄露病人隐私，电子病历通常只存储在微机里，病人出待 院时再将病历资料打印出来整理归档。因此，在上级医师查房时，受终端微机固定难以搬动和网络线路布设的限制，电子病历资料无法在病人床边实时呈现，导致上级医师和经治医师未带病历资料现象突

出，上级医师及时准确掌握病情为

1控制复制问题

相比传统手写病 J,』电子病历具有字迹清晰整、便 j简

快捷、易于存、复制和修改等优势，极大提高医务人员的1二作效率，使务人员能够从繁重的事务性工作中摆脱出来：

但是电f病历的这些优势，为医务人员提供了复制病历的手段，成病历诸多质量问题。造

并检查指导病历质量带来不便，长期以往必将出现上级查房不查病历质量的陋习，重影响电子病历质量的控制。严 解决上级督导下级医师电子病历质量的不便，进一步提高网络监控和网上管理功能的开发势在必行。首先应加强医院网上管理功能的支撑，开发网上监控软件技术，把经治医生的终端电脑纳入上级医生和质量控制部门的监控范围，具备嘲上实时监控能力，对每个医生的每份在院电子病历资料均能根据上级医师和质控部门的需要进行网上随时调阅，并对电子病历存在的质量问题给予网上反馈，到即时提醒即做

解决电子病历复制的方法可采用…:一是在系统中建立复制与粘贴用户权限表，对医生工作站中 w0 D的复制与 R粘贴功能进行编程控制。二是病案质管人员实时或定期地对电子病历进行榆查，由于复制造成病历质量下降者取消复对制功能。结合存院电子病J检查软件，由于复制使分值低于打对 8 5分者自动取消复制功能，下次检查质量符合要求或分值大于8 5分者恢复复制与粘贴功能。复制与粘贴的授权既可对单个用户，也可以对某台终端或某…科室。三是对病历模板进干规范=亍一般来说，板应是一种格式，模而不是采用某个病人的部分或全部病历，无论是院级模板、科室模板、人模个板，还是通用模板、专用模板都不例外。制作好的模板报业务收稿日期：0 9 0— 0 20—92

时终端微机呈现，经治医师立即整改其次，应增加病房查阅电子病历资料设备的投入，如购置随身携带的掌上电脑无线上网 (D设备，从根本上解决上级医师查房时调阅电子 P对

病历质量整改起到关键作用。其三，在未普及 P A设备时， D

医息2 9 2第2卷 2 MdaI0 t .e 2 9Vl2N.学信 0年1月 2第l期 ec f mi D . o.。2.02 0 il n。 c o n n _ 1也可暂时采用电子病历每满一页后即

打印内容，放在病历存

l信息学医学

术的发展，电子病历的法定性一定能够尽快解决。

夹，供上级医师查阅、修改和签字。5制约成效的机制

3保护患者隐私

监督制约机制是质量管理的重要手段，规章制度能否是

防止电子病历资料外泄、护患者隐私权利，保一是要加强法律知识和职业道德教育，断提高医护人员法律意识和不

落实到行动上的关键。如果没有行之有效的监督制约机制，制度等于一张空文。在电子病历质量控制中，先是上级医首

自我保护意识，使每个医护人员都能自觉做到离开或使用电脑完毕后，即退出或关闭系统，防专用户名和密码被盗。立严 二是要严格执行电脑管理规定，对离岗医师，上级医师和机关人员应及时督办电脑使用权的回收手续，对涉及电子病历内容的上级监控人员或部门进行严格限制，不得调阅任何电子病历资料给无关人员查看。三是要加强保密软件开发， 逐

师责任心不强，对下级医师的监督、指导和把关不严，管理上缺乏力度。其次，个别医师对全院性的点名批评和病历展评不重视。其三，罚力度不够有力。惩个别医师甚至科主任对医

院的小额物质惩罚不屑一顾。同时，对屡教不改者没有更进一

步的后续措施和办法，以触及个人根本利害，难导致制约要使监督制约机制能够有效发挥，首先，院领导要下大

机制难起威慑作用。决心抓好电子病历质量的建设，要时要亲自抓，对提高必这

级限定医护人员操作权限，设定屏幕保护，在进入电子病历通道设置识别和记忆存储功能，以便需要时能够查询原始痕迹，发现泄密源头。

电子病历质量具有不可替代的制约作用和震慑力。其次，要加大并严格执行好奖惩措施，保障政策的严肃性和权威性， 对先进典型的榜样应给予精神和物质上的奖励政策，对后进者应给予惩罚，对性质特别恶劣者，必要时应采取行政手段或以组织形式谈话，限期整改，并列入末位淘汰人员名单，与晋级、职、晋转业、钩，挂同时把病历质量管理绩效纳入科主任任期考评的内容，与德、、、能勤绩挂钩。第三，应加强职能部门在网络上的实时监控和反馈作用，并将实时监控和反馈信息存贮”最后，利用系统软件

对每位医师一年来病历质量情况进行汇总和统计分析，做为奖惩和综合绩效考评依据。 总之，电子病历质量管理十分棘手，但只要全体医务人员认识到位，分调动和发挥好科室一级管理水平，格执行充严

4电子病历的法律效力

原件问题始终是证据法的一个非常重要的问题，电子文件(含电子病历)未能成为法定证据的主要原因是其”原始性” 问题没有解决。认定其原始性的难点主要有：增加、删除、改动不留任何痕迹 .法从字迹上分辨其原始性；无由于其数字

化和虚拟化，难以界定原件；具有固定的存储载体；名技不签术不普及不成熟，借助印章或签名难以判断是否为原件。因此，日前使用电子病历的医院，一般都是要把最后提交的电子病历的定稿打印出来，由主管医生认定签字后再存档，以防医疗纠纷发生后举证不力而处于被动地位。

提高电子病历法律效力的建议：是提高认识，强法一增律意识 …… 此处隐藏：2388字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……