浙江省新版病历书写基本规范

浙江省新版病历书写基本规范学习

《病历书写基本规范》学习浙江省病历质控中心 2010.2.25

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2002年8月16日制定的《病历书写基本规范 (试行)》于2002年9月1日起施行，共4章 36条。 2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规 范》自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。

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第一章 基本要求(10条) 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔(门急诊病历不再允许)。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要 求。

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第五~第九条的内容作了重新编排 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。

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第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第11~14条无变化 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情 需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当 书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。

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第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉 同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 (特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学 影像检查资料、病理资料等。

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第十八条 入院记录的要求及内容。 (三)现病史 …:– 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的原因或诱因。 – 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要 症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演 变发展情况。 – 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相 互关系。 – 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号(“”)以示区别。 – 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 食欲、大小便、体重等情况。 – 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。

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第十八条 入院记录的要求及内容 (五)个人史，婚

育史、月经史，家族史。– 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无 烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 – 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状 况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天 数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经 量、痛经及生育等情况。 – 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类 似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

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第十八条 入院记录的要求及内容 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾 病相关的主要检查及其结果。应分类按检 查时间顺序记录检查结果，如系在其他医 疗机构所作检查，应当写明该机构名称及

检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入 院时情况，综合分析所作出的诊断。如初 步诊断为多项时，应当主次分明。对待查 病例应列出可能性较大的诊断。

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第二十二条 病程记录 (一)首次病程记录– 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性 症状和体征等。 – 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特 点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措 施进行分析。 – 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

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第二十二条 病程记录 (二)日常病程记录– 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。5天删去

(四)疑难病例讨论记录– 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见等。

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第二十二条 病程记录 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗 活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在 操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、 操作时间、操作步骤、结果及患者一般情 况，记录过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明，操作医 师签名。

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第二十二条 病程记录 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师 和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括 申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载 明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会 诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊 申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后10分

钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊 记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别 或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会 诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

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第二十二条 病程记录 (十一)术前小结是指在患者手术前，由 经治医师对患者病情所作的总结。内容包 括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施 手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，并记录手术者术前查看患者相关情况 等。

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第二十二条 病程记录 (十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实 施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风 险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页， 也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、 年龄、科别、病案号，患者一般情况、简 要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证 及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、 麻醉医师签字并填写日期。

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第二十二条 病程记录 (十六)手术安全核查记录是指由手术医 师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实 施前、手术开始前和病人离室前，共同对 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及 手术风险、手术使用物品清点等内容进行 核对的记录，输血的病人还应对血型、用 血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师 和巡回护士三方核对、确认并签字。