、脑卒中紧急诊治规范PPT

脑卒中紧急诊治规范中山大学附属一院脑血管科 苏镇培

脑卒中的紧急诊断分类、分型、分期诊断：分类-确定是出血或缺血性卒中 分型-临床提示的病变在脑的位置、 大小。 分期-病变时程。 常规CT24小时内难以识别脑梗塞。 需要更多、更可靠、更及时的信息。

诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。 1.临床检查： OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分 法结合。 2.CT:判断出血、缺血、大小、部位的金 标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循 环、脑水肿颅高压状态。 3.TCD 判断MCA、BA血流状态。

诊断方法的集成、整合 -临床实用诊断系统 临床表现为主(OCSP分型)。 集成整合快速、简便、经济的辅

助检查方法(CT、TCD、监护)。 时间：选择合适检查时间，注意 动态、时效性。 其实是信息的综合集成。

大、中、小脑梗塞

临床OCSP分型法(采用Bamford等提出的)

1.全前循环梗塞 (TACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞 (LACI)

4.后循环梗塞

(POCI)

传统OCSP分型标准 全前循环梗塞(TACI):表现为三联征,即完全大

脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动 障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。 部分前循环梗塞(PACI):有以上三联征的两个， 或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较 TACI局限。 后循环梗塞(POCI): 表现为各种程度的椎基 动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大 小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征。

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NIH卒 中评分

意识水平： 0=a 清醒，反应敏锐 1=嗜睡 2=昏睡 3=昏迷

5.上肢运动： 5a 左上肢 5b 右上肢 上肢伸展：坐位90º ,位卧45º 。坚持10秒 0=无晃动 1=能抬起，有晃动 2=不能对抗重力 3=不能抬起 4=不能移动 6.下肢运动 6a 左下肢 6b 右下肢 下肢卧位抬高30º ,坚持5秒； 0=无晃动 1=能抬起，有晃动 2=不能对抗重力 3=不能抬起 4=不能移动 7. 共济失调： 0=没有共济失调 1=一侧肢体有 2=两侧肢体均有

1

意识水平提问： 0=b 都正确 1=正确回答一个 2=两个都不正确

1

意识水平两项指令： 0=c 都正确 1=正确完成一个 2=都不正确

2

凝视：只测试水平眼球运动。 0=正常 1=部分凝视麻痹 2= 完全凝视麻痹视野 0=无视野缺失 1=部分偏盲 2=完全偏盲 3=双侧偏盲 面瘫： 0=无 1=轻微 2=部分 3=完全

8. 感觉：昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。 0=正常 1=部分缺失 2=严重缺失9.失语 昏迷病人(1a=3),3分 0=无失语 1=轻到中度 2=严重失语 3=哑或完全失语 10.构音障碍： 0=正常 1=轻到中度 2=严重 11忽视症： 0=没有 1=视、触、听、空间觉或个人

的忽视 2=严重的偏身忽视；

3

4

改良NIH评分OCSP分型表(王新、苏镇培)A(皮层症状)1意识水平 0=清醒，反应敏锐 1=意识障碍

B(长束症状)5 面瘫 (左，右) 6 舌瘫 (左，右) 0=无 1=有

0=无 1=有

2注视不能(凝视) (左， 右)3 视野 4 失语

0=正常 1=有0=无视野缺失 1=有偏盲 0=无失语 1=有失语

7上肢瘫 (左，右)8下肢瘫 (左，右) 9感觉缺失 (左，右)

0=无 1=不全瘫 2=完全瘫 3=双侧瘫0=无 1=不全瘫 2=完全瘫 3=双侧瘫 0=正常 1=轻偏侧 2=完全偏侧 3=双侧

合计

合计

评估：TACI A≥1+B>6 左右同侧 PACI A≥1+B≤6 或 A=0+B≥6 左右同侧 LACI A=0+B<6 左右同侧 POCI 左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等

注解： 第3项：能确切查到视野缺损为1,不能查者为0;第7、8项：肌力0-2级为完全瘫，3-4级为不全瘫； B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分

卒中快速OCSP分型法皮层症状 (≥1项) (≥1项) (0 ) (0或≥1项) 长束症状 (3部位) (2或1部位) (纯3或2部位) (交叉体征)

TACS PACS LACS

POCS

脑卒中急诊流程(临床路径)简图确定为脑卒中病人

确定发病时间

生命体征评估 维持生命体征稳定补液，血化验

OCSP分型确定分型与时间窗

紧急头颅CTPACI,LACI TACI,POCI

TCD脑出血 蛛网膜下腔出血

对症治疗

溶栓治疗 扩容升压

脱水降颅压

手术治疗

SCU(卒中监护病房)

神外

脑卒中临床分型分期评估实施方案一、时间窗期(前循环3-6小时，后循环<12小时) _______________________________________

信息(评估项目) 呼吸 ABC 心脏 ABC 1.生命体征 血压 ABC 意识 意识障碍 A

清醒 C

TACI A 2.OCSP分型 PACI B LACI C POCI ABC 评估： 有意识障碍或分型A者，为急重型卒中。 紧急处理： 1. 补液，查血常规(HCT)、血糖、血生化、凝血三项。 2. 维持通气和循环指标稳定。 3 . 急查CT: 1) 脑梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：MCA无血流或微小血流或VS<30;LACI血流正常。 (2) 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B,无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。 2) 脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。 ______________________________________

二、超出时间窗期者 ______________________________________ 信息(评估项目) 呼吸 心率 1. 全身情况 血压 体温 意识 2 . OCSP分型 ABC ABC ABC ABC 意识障碍 A

清醒 C

TACI A PACI B LACI C POCI ABC __________________________________ 治疗决策 分型为C者： 1.24小时后CT; 2.维持血压稳定； 3.不用特异治疗。 分型为A,B者：1.补液，查血常规(HCT) 、血糖、血生化、凝血三项。 2.急查CT 3.重症监护和脱水降颅压治疗。 4.维持生命体征稳定。 ____________________________________

注：呼吸： A-呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症(pO2 < 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg)、或较高误 吸危险的昏迷病人。 B-SO2<90%; C-SO2>90%。 心脏： A-急性心功能衰竭、急性心肌梗塞、阵发性心房 纤颤、严重症状性心动过缓、高度房室传导阻滞等。 B-ST-T改变、心肌酶升高等心肌缺血的表现。 血压： A-收缩压>200mmHg、舒张压>110mmHg或 MAP>130mmHg;收缩压低于90mmHg。 B-低于A,但高于180/95mmHg。 体温： A->38.5°C; B-37.5°-38.5°C

紧急处理急重型 1. 保证气道通畅不缺氧 2. 血压、血容量稳定(输液，同时 查血常规，生化)。 3. 处理急性颅高压 4. 送检查CT(疑SAH需抬送) 轻型 24小时后CT;观察、对症

影像诊断检查

CT 是最重要、最有用的首项检查。 尽可能早做以排除出血性卒中。 CT对颅内出血的敏感度高达100%,对蛛网 膜下腔出血可达95%。 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾 病的可能原因所解释(除外陈旧病灶)。 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。