医院体格检查表12

金 陵 体 检 中 心

女性体检表

X 线检查：胸透(心、肺) 线检查：胸透( 检 查 报 告

化 验 结 果 医生签字： 医生签字： 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 血液常规检查 尿液常规检查

专科检查

(2)溢乳： (3)外阴_______; (1)乳房 )乳房_____; )溢乳：有，无； )外阴 ； ( ( ; (5)宫颈： (6)子宫： (4)阴道：________; )宫颈：_______; )子宫：_______; ) ; ( ; ( ; (7)附件：左______________________; 右_______________ )附件： ; (1)清洁度 清洁度:_______;(2)霉菌 霉菌:_______; )滴虫：______; (3)滴虫： 清洁度 ； 霉菌 ； ( ; (4)其他：______________________; )其他： ;

白带常规

体 检 结 论 及 意 见 医师签字： 医师签字： 体检日期： 体检日期： 年

月

日

金 陵 体 检 中 心

男性体检表

四肢 X 线检查：胸透(心、肺) 线检查：胸透( 检 查 报 告

其他 化 验 结 果 医生签字： 医生签字： 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 血液常规检查 尿液常规检查 第二性征： 正常( 第二性征： 正常( 龟头与冠沟： 正常( 龟头与冠沟： 正常( 包皮： 正常( 包皮： 正常( 睾丸： 正常( 睾丸： 正常( 附睾： 附睾： 正常( 正常( 输精管： 正常( 输精管： 正常( 阴囊肿物： 正常( 阴囊肿物： 正常( 精索静脉曲张：正常( 精索静脉曲张：正常( 腹股沟： 正常( 腹股沟： 正常( )

其他： 其他： 其他： )其他： 其他： )其他： 其他： )其他： )其他： 其他： 其他： )其他： 其他： )其他： 其他： )其他： 其他： )其他：

专科检查

体 检 结 论 及 意 见 医师签字： 医师签字： 体检日期： 体检日期： 年

月

日