关于糖皮质激素的使用

医学

糖皮质激素（GC），在人体是由【肾上腺皮质束状带细胞】合成和分泌的，以皮质醇为代表，成人每日分泌量为15~30mg。 【禁忌症】

01、对肾上腺皮质激素类药物过敏者；

02、皮质醇增多症（患者在接受垂体或肾上腺手术治疗时及手术后例外）； 03、有严重的精神病史或癫痫病史； 04、活动性胃、十二指肠溃疡； 05、近期胃肠吻合术后；

06、严重骨质疏松或骨折未愈合前； 07、青光眼或角膜溃疡；

08、未能用抗菌药控制的细菌、病毒、真菌感染； 09、水痘、牛痘接种；

10、妊娠期（特别是在妊娠初期14周内）和产褥期； 11、严重的高血压（SLE引起的狼疮危象除外）； 12、严重的低血钾症； 13、严重的糖尿病。

注意：一般而言，在应用GC抢救危重病例挽救患者的生命时，多着眼于GC的适应症。

而在慢性疾病时，则应慎重考虑GC的禁忌症，GC应尽量不用或慎用。

例如：糖尿病患者合并过敏性休克，由于后者威胁生命，应予GC抗休克治疗，同时应用胰岛素积极控制患者的血糖；

但如糖尿病患者合并类风湿性关节炎，则尽可能不用GC，而改用其他治疗措施。

【GC的制剂及其选择原则】 Ⅰ、GC的制剂

GC按其作用时间的长短可分为： 短效（可的松、氢化可的松）

中效（强的松、强的松龙、甲基强的松龙、曲安西龙） 长效（地塞米松、倍他米松）

天然的GC（如可的松、氢化可的松）具有较强的糖代谢及抗炎的作用，而对水、盐代

谢的代谢的作用较弱，故称“糖皮质激素”。

为了提高抗炎效果，降低不良反应，后来又人工合成了一系列糖皮质激素类衍生物： 【强的松】：【可的松】化学结构上，在A环1位和2位碳之间改成不饱和的双键 【强的松龙】：【氢化可的松】化学结构上，在A环1位和2位碳之间改成不饱和的双键

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——其抗炎和糖代谢作用比母体强4~5倍，而钠潴留作用减弱。 【强的松龙】的6位碳上加一甲基，就成为【甲泼尼龙】（甲基强的松龙），其抗炎作用进一步增强，而钠潴留作用减弱。

【氢化可的松】的9号位碳上加氟，则成为【氟氢可的松】，其抗炎作用虽较氢化可的松增强，但钠潴留作用亦明显增强，和去氧皮质酮相当，国内仅用于皮肤病的治疗，为外用药。 【强的松龙】的9号位碳上加氟，并在16号碳上加一羟基，则成为【曲安西龙】（氟羟强的松龙、去炎松），其抗炎作用亦进一步增强，而钠潴留作用亦减弱。

【曲安西龙】的16-α位或16-β位改为甲基，分别成为【地塞米松】和【倍他米松】，则抗炎强度明显提高，而钠潴留作用几乎为零，但其对糖代谢的影响明显增加。

由于GC制剂，可从皮肤、黏膜吸收，故大面积涂敷或长时间应用也应该注意其不良反应。目前已经有人工合成的高度局部活性和肝脏首过效应、低全身效应的新型GC，如【倍氯米松】、【布地奈德】（普米克、雷诺考特）等，为GC的临床应用拓展了新前景。

Ⅱ、GC的制剂的选择

〃短效GC虽然对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的抑制作用较轻，但其抗炎作用较弱，且作用时间短，故不宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。临床上主要用于原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退症的替代治疗。

如：氢化可的松常以短疗程法用于抗休克及危重病例的抢救。

〃长效GC虽然抗炎作用最强，作用时间最长，但对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的抑制作用较严重，故不宜作为长疗程治疗用药。一般用于抗过敏、支气管哮喘严重发作等的临时性用药。

〃此外，对病情危重的外伤性或恶性肿瘤所致的脑水肿，予以长效GC短程治疗最为适宜，多用【地塞米松】静脉滴注。

〃临床上，治疗自身免疫性疾病主要选用中效GC，其中最常用的是【强的松】，【强的松】进入体内后需要在肝脏代谢为【强的松龙】才能发挥生物活性，故对于肝功能严重受损者，应该选用【强的松龙】或【甲泼尼龙】。

〃GC的口服制剂大多数可经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，应用方便，故临床上以片剂为最常用的剂型，适用于中、长疗程或在较短时间产生疗效的患者。

〃口服的GC有：氢化可的松、可的松、强的松、强的松龙、甲泼尼龙、曲安西龙、地塞米松等。

〃GC静脉制剂有：氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松等，主要用于各种危重病例的抢救： 如严重过敏反应、休克、哮喘持续状态等，氢化可的松还用于“肾上腺危象”、“垂体危象”的抢救。

〃GC局部应用制剂有软膏、栓剂和气雾剂等，局部用药有效者应首先考虑局部用药。如支气管哮喘或COPD对吸入性GC疗效确切，应强调使用GC气雾制剂。既可明显减少用药剂量，减少不良反应，又不影响疗效。

【GC的使用方法】

（一） 肾上腺皮质功能减退症的替代治疗 1、长期替代

适用于原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症。临床常用{醋酸可的松}每日12.5mg~37.5mg，手术切除全部或大部分肾上腺患者，则需要补充较多些，主要根据患者【24小时尿游离皮质醇】的水平来调节每日替代剂量，给药时间应符合皮质醇的昼夜变化

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规律。

小剂量替代治疗者可于早餐后（8am前）一次服用；剂量较大者：总量的2/3于早餐后服用，1/3于午餐后（2pm左右）服用（例如：每日总量为37.5mg，可在上午8点服用25mg，下午2点服用12.5mg）

可的松口服后在肝脏转化为氢化可的松后，才具有生物活性，故严重肝病患者宜以氢化可的松（每日10~30mg）替代治疗，但目前市场上口服的氢化可的松片剂很少有供应。

人工合成的GC（如强的松）对糖代谢作用加强5倍，而对水盐代谢的调节作用较弱，故不是理想的长期替代治疗药物，如可的松和氢化可的松都短缺时，可临时代用，每日剂量为2.5~7.5mg，给药时间同醋酸可的松。

肾上腺皮质功能减退症患者在可的松替代治疗过程中，如遇到应激，则应该将平时的替代剂量增加1~2倍，待应激过去，再逐渐恢复到原剂量。

2、肾上腺危象时的应激替代

根据病史，如临床怀疑有肾上腺危象时，应立即抢救！ 具体措施为迅速静脉滴注氢化可的松：

初始2~4小时滴入100~200mg（溶解于5%葡萄糖盐水500ml中），此后根据病情每4~8小时继续静滴100mg，24小时内总量为300~500mg。

如病情好转，第2、3天每日总量可减至200~300mg，然后逐日减量，直到危象得到控制。病情稳定后，可改为口服可的松，并逐渐减量，恢复到非应激状态下的替代治疗剂量。 应注意的是：氢化可的松减量不宜过速，否则可导致病情反复或恶化。

垂体危象时，应先快速静脉注射50%葡萄糖40~60ml后，以静脉滴注5%~10%的葡萄糖，氢化可的松的用法基本同肾上腺危象。 但如果是“低温性昏迷”，并无感染等并发症，则氢化可的松用量不宜过大，否则可能抑制甲状腺功能而使病情加重。

3、先天性肾上腺增生症时抑制替代

先天性肾上腺增生症是因在肾上腺皮质类固醇激素，合成过程中，某种关键酶，先天性缺乏，而干扰了某些类固醇激素的合成，导致ACTH分泌增多，而使双侧肾上腺增生。其中以【21-羟化酶】缺乏最为常见，约占90%~95%。

GC治疗的主要目的是：对ACTH的抑制，使肾上腺分泌雄激素减少，同时补充皮质醇的分泌不足。

GC的治疗量必须个体化。一般每日予醋酸可的松25~50mg（或强的松5~10mg）， 给药时间与肾上腺皮质功能减退症患者的替代治疗，有所不同：

1/3于早餐后服用，2/3于睡觉前服用，以达到对ACTH的较大抑制。 如果以上方法效果不明显，可试用 …… 此处隐藏：5653字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……