养老院健康档案

养老院健康档案范本

档案编号：房床号：

健康档案

姓名性别年龄

住址

联系人联系方式

入院日期

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养老院健康档案范本

病历记录

姓名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号

住址电话联系人

入院日期记录时间陈述者记录者

既往病史

平素身体状况:良好一般较差极差

曾患疾病

1.高血压糖尿病哮喘肺炎癌证

2.肝炎肺结核伤寒溃疡肾脏疾病脑血管疾病

心血管疾病消化道疾病血液系统疾病精神病

3.其他:

手术史名称时间

外伤史时间部位性质

精神创伤史过敏史

其他:

住院检查结果:

住院诊断:

曾经服药物:

目

前

所

患

疾

病

入院诊断: 入院前检查结果:

目前主要不适1.咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困难胸痛

2.心悸活动后气促咯血晕厥下肢水肿心前区痛

3.食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘

腹泻呕血黑便便血黄疸

4.腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿夜尿多尿

少尿面部水肿

5.乏力头昏眼花牙龈出血皮下出血骨痛鼻衄

6.食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿

双手震颤性格改变显著肥胖

消瘦多毛毛发脱落色素沉着性功能改变闭经

7.游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛

肌肉萎缩

头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识

障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

加重或缓解方式:

生活习惯运动(规律不规律时间: )

睡眠(规律小时/日) 失眠: ( 经常偶尔)

入睡困难夜间烦躁

饮食规律不规律(普食软食半流质流质)

饮水规律多: 少:

二便:小便(正常夜尿多次/夜数量)

大便(正常次/日便秘日/次)

嗜好: 吸烟饮酒喝茶

其他: 敏感易激因素:

特殊习惯：

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体格检查

项目

日期

检查次数

初次检查第二次检查第三次检查第四次检查

生命体征T: P:

R: Bp: T: P:

R: Bp:

T: P:

R: Bp:

T: P:

R: Bp:

体重

营养

皮肤

淋巴腺

头颅

外眼

巩膜

结膜

瞳孔

晶状体

视力

耳

鼻

唇

口腔

舌

牙/牙龈

咽

喉

扁桃体

外耳

听力

颈部

气管

甲状腺

颈静脉

肝颈静脉回流征

胸廓

乳房

肺部

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心脏心界

心音

节律

杂音

腹部紧张度

腹壁静脉

疼痛部位

性质

包块/结节

疤痕

肝脾

肾区

移动性浊音

肠鸣音

血管杂音

外周血管

脊柱生理弯曲

椎体

四肢

肌张力

肌力上肢（左：右：）

下肢（左：右：）

上肢（左：右：）

下肢（左：右：）

上肢（左：右：）

下肢（左：右：）

上肢（左：右：）

下肢（左：右：）

体位

疤痕

缺如/置换/

义肢

神经系

统生理反射病理征

其他

外生殖器

实验室检查

初次检查第二次检查第三次检查第四次检查检查次数

检查项目日

期

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个人病情记录

病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案

姓名：性别：年龄：入院日期：档案号：

主观资料（主诉病史）主诉现病史

既往史过敏史

客观治疗

（体格检查）

阳性体征

病情评估

（现状/预后）

诊断计划进一步实验室器械检查

治疗方案

医护指导

（健康教育）

安全防范

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