常见不合理用药案例解析

常见不合理用药案例解 析

2006年7月1日下午，53岁的王玉明因身体不适 去兰州大学第一医院就医，经医生检查，被诊断为 发热待查，单纯疱疹，并被安排住院治疗。3天后， 出现高烧昏迷，医院发出了病危通知书。7月5日开 始医院在对王玉明进行救治过程中较长时间、大剂 量地使用了抗生素依替米星。四周后，患者治愈出 院。 出院后即出现不间断的耳鸣、反复感冒、头痛 以及尿血等症状。

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2008年1月28日，王玉明委托兰州法医学鉴定 中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残。后王玉 明向法院提起诉讼，要求兰州大学第一医院赔偿其 各项损失共计15.40万元，并承担今后继续治疗的 费用。

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法院经审理认为，医院对王玉明实施的诊疗行为不构 成医疗事故，但存在治疗的过程中超时、超量使用抗生素 依替米星属于“用药不规范”的行为，因此，推定医院的 诊疗行为与王玉明健康受损之间存在一定的因果关系。200 8年5月4日，兰州市城关区人民法院作出一审判决，判决医 院一次性赔偿患者王玉明医疗费、误工费等损失总数的30%, 共计2.16万元。 宣判后，王玉明向兰州市中级人民法院提起上诉，二 审的结果是维持原判。

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临床上，不合理用药时有发生， 轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者 使病情加重或导致药源性疾病，甚至死 亡，不合理用药可以说是医疗质量和医 疗安全的重大隐患。

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手术预防用药选择手术 抗菌药物选择

颈部外科(含甲状腺)手术乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术

第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素； 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲 硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 可加用甲硝唑

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手术预防用药选择手术 抗菌药物选择

肝胆系统手术泌尿外科手术 一般骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定 术、脊柱融合术、关节置换术)

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选 头孢曲松或头孢哌酮第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢 噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素(脐带结扎后给药)

妇科手术 剖宫产

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抗菌药物治疗性应用基本原则诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物；病毒性 感染者，没有指征应用抗菌药物。 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物治疗方案应综合患

者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制订

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抗菌药物的联合应用要有明确指征原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感 染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染，如结核病、深部真菌病。

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老年患者抗菌药物的应用

高龄患者宜选用青霉素类、头孢菌素类等β 内酰胺 类等毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，应按照正常 治疗量的2/3~1/2给药。 老年患者应尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素等毒性大的药物，有明确应用指征时 在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据 此调整剂量。

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氟喹诺酮类药物临床应用

经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染 和社区获得性泌尿系统感染。 其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试 验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

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使用青霉素注意事项无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须 详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过 敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救。 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉 痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素 脑病),此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。12

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使用头孢菌素注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素 过敏性休克史的患者。 一旦发生过敏反应，须立即停药，抗过敏治疗。如发生过 敏性休克，须立即就地抢救。 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中 度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整 剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的 肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预 防出血； 可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应 避免摄入含酒精饮料。13

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β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂用前必须详细询问药物过敏史并进行皮肤试验，对 同类药物过敏者或同类药物皮试阳性患者禁用。任 一成分有过敏史者禁用。 有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴 坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素 过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 发生

过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克， 应就地抢救。 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾 功能减退程度调整剂量。 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。14

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氨基糖苷类注意事项对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 具有肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞 作用。 上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。不 宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药。 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用 药期间停止哺乳。 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞 剂或强利尿剂同用。 不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。

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红霉素注意事项禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用。 肝功能损害患者需减量并定期复查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 妊娠期患者用克拉霉素时，应充分权衡利弊。哺乳 期患者用药期间应暂停哺乳。 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完 全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓 度不宜超过0.1%~0.5%,缓慢静脉滴注。

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