顾客健康档案表(医疗保健品行业适用)

适用于医疗保健品行业或医疗机构

重要事项

1. 健康状况登记：你提供的资料将会成为**集团为您提供治疗服务及评估治疗效果的参考依据。

2. 见证人：在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此健康资料的收集。

3. 定期检查更新：我司建议您定期（至少每年一次或每个疗程一次）或在您的身体状况出现明显异常的

适用于医疗保健品行业或医疗机构

顾客健康档案

LOGO

第二部分：个人身体与身份状况基本信息 性别 身高 婚姻 血型 出生日期 体重 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明的婚姻状况 □A 型 □B 型 □O 型 □AB 型 □不详 / RH 阴性：□否 □是 □不详 年 月 日

第二部分：经济与职业状况说明 □国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 □专业技术人员 □办事人员和有关人员 □商业、服务业人员 □农、林、牧、渔、水利业生产人员 □生产、运输设备操作人员及有关人员 □军人 □不便分类的其他从业人员 □家庭主妇 □学生 □失业 □退休 □城镇职工基本医疗保险 □贫困救助 □城镇居民基本医疗保险 □全公费 □子女 □新型农村合作医疗 □本人储蓄 □其他 □商业医疗保险

职业

医疗费用 支付方式 年收入 收入来源

□低保 □小于 8000 元 □8000—20000 元 □20000—40000 元 □50000 元以上 □薪金 □生意盈利 □财产性收入(租金、股票基金、分红) □其他来源(兼职、退休金、 子女) □无收入

第三部分：居住条件与卫生设施 家庭情况 房屋类型 厨房排风 设施 饮水水源 燃料 卫生厕所 非卫生厕 所 禽畜栏 垃圾处理 □与配偶同住 □与子女同住 □独居 □其他： □土屋 □砖瓦平房 □砖瓦楼房 □其他 居住面积： ___m □无 □油烟机 □换气扇 □烟囱2

□自来水 □2 井水 □河水 □其他 □液化气 □煤 □三格化粪池式 □马桶 □单设 □沼气 □柴火 9 其他 □沼气池式 □水冲式

□双瓮漏斗式 □其他

□简易棚厕 □室内

□室外 □自行焚烧 □倒入河中 □其他

□垃圾箱 □袋装集中处理

第四部分：生活与保健习惯 早餐食物 饮食习惯 ；早餐饮用水：□白开水 □浓茶 □清茶 □其他 □无规律 □从未体检过 □无运动 □无运动 主食：□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 零食： 主食量：□每餐七八成饱 □每餐十成饱或经常超量 □定期检查(周期 ) □不经常检查 □4——6

次 盐油摄入：平均每月摄盐__斤(500 克/斤)、摄油__斤(500 克/斤) 体检习惯 运动习惯 □极少检查 □2 小时以上 □6 次以上 每天运动时间：□小于 1 小时 □1——2 小时 每周运动次数：□小于 3 次 已持续 年。锻炼或运动方式：

2/3

适用于医疗保健品行业或医疗机构

非常感谢您的填写，请确认无误后签名。

填表人（签名）：

日期：