入院病例书写格式

入院病历书写格式

佚名

主诉（主要症状及持续时间）

现病史（从发病至本次就诊时主要症状的发生、发展及其变化的全过程） 过去史（一般健康状况，曾患疾病，预防接种，药物过敏）

系统复习

传染病史××××××××××。

呼吸系统××××××××××。

循环系统××××××××××。

消化系统××××××××××。

泌尿生殖系统××××××××××。

造血系统××××××××××。

内分泌及代谢障碍疾病××××××××××。

运动系统疾病（肌肉、骨骼、关节）××××。

神经系统××××××××××××。

外伤及手术史×××××××××××××××××××××××××××。

个人史（包括出生地、居住地及旅游地、生活与饮食习惯，过去及现在职业，月经史，婚姻及生产史）×××××××××。

家族史（询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病情况及死亡原因。并注意有无遗传性疾病。）×××××××××××××××××××××××××××××××。

体格检查（占一行）

体温 脉搏 呼吸 血压

一般状况发育（正常、不良），营养（良好、中等、不良），意识（如清楚、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），体位（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、烦躁、痛基、焦虑、急性或慢性病容、特殊面容）。皮肤、粘膜色泽（正常、苍白、潮红、紫绀、黄染、色素沉着或缺乏），弹性、温度与湿度（必要时写），皮疹、蜘蛛痣、皮下出血、水肿、溃疡、疤痕、皮下结节或肿块。肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、移动度、局部有无瘘管、瘢痕。

头颅外形、压痛、肿块、头皮（色泽、疏密），小儿的囱门大小。

眼 眉毛（脱落），眼睑（水肿、运动、下垂、有无倒睫），眼球（运动、突出或凹陷、震颤、斜视）结合膜（出血、充血、水肿、颗粒、疤痕、苍白、斑翳、角膜反射），瞳孔（大小、形状、对光反应、调节反应、辐辏反射），视力。

耳分泌物，乳突压痛，听力、耳廓牵拉痛。

鼻畸形，分泌物，鼻阻、出血、副鼻窦压痛，鼻翼煽动。

口腔气味，唇（颜色、疱诊、皲裂、口角糜烂），口腔粘膜（糜烂、溃疡、出血、粘膜斑、色素沉着），舌（舌质、位置与运动、舌苔、震颤），扁桃体（大小、充血、溃疡、渗脓或伪膜），悬雍垂（位置），咽部（充血、滤泡增生、咽反射）喉有无声音嘶哑。

颈部外形（对称、包块），强直，颈动脉搏动，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，甲状腺（大小、硬度、结节、压痛、细震颤、血管杂音等）、气管位置。

胸部外形（胸廓是否对称、有无畸形及局部隆起），胸壁（静脉曲张、肿胀、包块、压痛、瘘管及乳房异常）。

肺脏

视诊 呼吸运动（对称、节律、深度）。

触诊 呼吸动度，语颤（增强、减弱），胸膜磨擦感、皮下气肿的握雪感。 叩诊 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺下界及其移动度。

听诊 呼吸音的性质（支气管呼吸音、肺泡呼吸音），强度（增强，减弱或消失）。异常呼吸音，罗音（干性、湿性、捻发音），胸膜摩擦音，语音传导（听觉语音、胸耳语音）。 心脏

视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。

触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。

叩诊 浊音界（按下列格式记录第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ肋间左、右心浊音界距前正中线的距

听诊频率与节律，心音（强度、主动脉瓣与肺动脉瓣第二音比较、异常心音），杂音（部位、时间、性质、强度、传导），心包磨擦音，心肺性杂音。

外周血管体征

视诊 毛细血管搏动、充盈度。

触诊 节律，动脉壁的紧张度，强度，异常脉（水冲脉、交替脉、奇脉等） 听诊 射枪音，杜氏双重音，静脉营营音。

腹部

视诊 腹壁紧张度、压痛及反跳痛，包块（位置、深浅、大小、形状、硬度、边缘、表面、压痛、移动度）、肝脏、脾脏及肾脏（大小、质地、表面、边缘、压痛），胆囊（大小、莫菲氏征），膀胱。

叩诊 肝浊音界，液波感，移动性浊音、脾浊音区，膀胱，叩击痛（肝、脾及肾区）。 听诊 肠鸡音（正常、增强、减弱或消失），振水音、血管杂音、肝脾区磨擦音。 外生殖器与肛门 一般由专科检查。

男性 发育情况，阴茎包皮，睾丸、附睾，精索、鞘膜积液。

女性 必要时，由妇科医生检查。

肛门 痔、肛裂、脱肛、肛瘘、肛门周围脓肿。直肠指诊（狭窄、包块、压痛）。 脊柱与四肢畸形、运动障碍、压痛、叩击痛、关节（红肿、积液），杵状指（趾），匙状甲。静脉曲张，手指震颤，水肿，肌肉萎缩。

神经系统生理反射（肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱、腹壁、提睾反射）两侧正常。减弱或消失、亢进。病理反射（巴彬斯基征、霍夫曼征）阴性、可疑、阳性。脑膜刺激征（克尼格征）阴性、可疑、阳性。必要时作运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、神经内科等病人，需写专科情况。 实验室检查

血

尿

粪

X线检查

其他检查（包括超声波、同位素、心电图、内窥镜、CT等）

小 结

用100－300字左右简明扼要地综合病史要点，阴性体检结果，重要的阴性结果及有关的化验及特殊检查结果。