光大银行信用卡申请表

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□上海银行安居卡□深圳平安银行银联标准卡□其他 _______________________________

□光大银行时尚联名卡□深圳平安银行万事达标准卡

您的个人信息

姓名:_______________ 姓名不能为空

姓名拼音：____________________________________

性别: ___男___女

出生日期: __________ 年____月____日

身份证号码: __________________________身份证号码不能为空

联系电话: 区号_______电话______________ 手机_____________________ 手机号码不能为空

e-mail :___________________________请准确输入邮件地址

年收入:_________________元/年

其他婚姻状况: ___已婚___未婚___离异

其他教育程度: ___高中以下___大学专科___大学本科___研究生以上

住宅性质: ___亲属产权___单位宿舍___单位分配___无按揭贷款___按揭贷款，月还额￥__________元___租用￥___________ 元/月

有无信用卡: ___N无___Y有发卡银行_________________ 额度￥_____________元

住宅邮编: ____________

住宅地址:_________________________________________________________________________________________ 自购车资料:车牌号码__________________ 品牌__________________

车辆登记日期: ____________年____月____日若为贷款,月还款额￥_____________元

单位名称: _____________________

任职部门: _______________ 职位/岗位_______________

单位性质: ___国有___私营___合资/合作___独资___股份制___其他

单位电话: 区号________ 电话_______________ 分机_________

单位邮编:___________

现职工作时间: ________年_______ 月（个）请填入工作时间

单位地址:__________________________________________________________________________________________

您的联系人信息（无需负担保责任）

亲属联系人: 姓名____________

与您关系: ___ 配偶___ 父母___ 子女___ 其他

联系电话: 区号________ 电话_______________ 手机______________________

非亲属联系人: 姓名_____________

与您关系: ___ 朋友___ 同学___ 同事___ 其他

联系电话: 区号________ 电话_______________ 手机______________________

您的帐单地址

我们会将您的信用卡，有关信件及对帐单寄往您选择的：

___ 住宅地址___ 单位地址（如未选择，默认为寄往您单位地址）

您的附属卡申请人的资料（附属卡卡种同主卡一致）

姓名*: ____________ 姓名不能为空

姓名拼音: ________________________

性别: ___ 男___ 女

身份证号码: ______________________ 身份证号码不能为空

联系电话:区号_________ 电话_____________ 手机_____________________ 手机号码不能为空

单位名称:______________________

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单位电话: 区号________ 电话______________ 分机________

自动还款服务申明

如您持有本行活期帐户(借记卡/存折),可选填。

人民币账号:__________________________:

美元帐号:____________________________

选择还款金额: ___最低还款额___ 全额（若未选择，则默认全额还款）

申明及签署

本人（等）以上正是上述资料及随次申请表附上的文件全部真实无讹。 （未签名本申请卡无效，签名请于身份证保持一致）主卡申请人签名：附属卡申请人（或附属卡申请人授权主卡人）签名：

主卡申请人声明：本人确已获得附属卡申请人授权代理，申请贵行附属卡，并负责转交该卡及领用合约给附属卡申请人，

若附属卡申请人在日后否认申请或表示未收到，则该卡所产生的一切应付帐款，本人同意无条件偿还。

备注：

请填写并打印本申请表，然后将申请表邮寄到：

公司名称：上海岩石信息科技有限公司

公司地址：上海浦东新区张江高科祖冲之路2288号3号楼311室

邮编：201203