华法林抗凝治疗

华法林抗凝治疗

华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效

确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。

作用机制 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ -羧化作用， 使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷 脂表面，加速凝血过程。 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调 制素C和S的羧化作用。

药代动力学 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分 钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白 (主要是白蛋白)结合，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微 弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除(很少部分进 入胆汁),只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。

影响药效的因素 遗传因素 编码细胞色素P450的基因突变 肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华 法林时高出血并发症有关。

影响药效的因素药物的相互影响(一)

消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干 扰其代谢清除影响药效学。 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活 性，加快华法林代谢。 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增 加。

影响药效的因素药物的相互影响(二)

保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲 异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林 异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床 上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构 体代谢清除，适当延长PT。 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作 用。 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快 清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。 如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的 水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。

影响药效的因素药物的相互影响(三) 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑 制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿 司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的 机制不清。 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强 华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有 关。

影响药效的因素

饮食 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非 常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在 植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2, 抵消华法林的抗凝作用。 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、 海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量 为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、 胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、 蛋0.8mg。

影响药效的因素疾病状态 肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因 子合成减少，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增 强。 腹泻、呕吐可影响药物吸收 。

抗凝强度监测1、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维 生素K依赖凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ)的减少，但不够精 确。 2、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为

INR=(PT/平均正常PT)ISI(ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶反应性)

INR监测存在的一些问题 INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI (Local ISI),以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 ( INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出)。

剂量与监测 (一) 华法林剂量分为起始量和维持量。一般起始剂 量为每天3mg,INR达标后给予维持量。 对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人， 起始剂量相应减少。 根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7 天出现抗凝疗效。 如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达 到目标范围后2天停用肝素。 通常不需要使用负荷剂量的华法林。

剂量与监测 (二) 华法林治疗开始阶段应每天监测INR,直到INR连续 两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。 调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、 顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现 很大波动。 华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持 在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧 增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。

监测与管理 建立规范化、专业化的血栓防治门诊。 教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规 律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定 期检测INR;掌握药物剂量；按时服药(忘记服 药后在当天补上或在第二天继续正常用药);高 血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。 定期举办血栓防治讲座

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INR异常升高处理(一) INR和出血危险性密切相关。当INR>4时出血危 险性增加，>5时危险性急剧增加。

以下三种方法可降低INR: ⑴停用华法林治疗 ⑵使用维生素K1 ⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验， 主要根据临床选择治疗方法。