阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识

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标准与讨论

阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国专家共识

中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组

为进一步提高我国阵发性睡眠性血红蛋白尿症（ＰＮＨ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在广泛征求有关专家意见的基础上，参考国内外有关文献，达成以下我国ＰＮＨ诊断和治疗共识。

一、ＰＮＨ定义及发病机制

ＰＮＨ是一种由于体细胞ｘｐ２２．１上ＰＩＧ—Ａ基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病。其发病机制包括造血干细胞ＰＩＧ—Ａ基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇（ｄｙｃｏｐｈｏｓｐｈａｌｉｄｙｌ—ｉｎｏｓｉｔｏｌ，ＧＰＩ）锚合成障碍，造成血细胞表面ＧＰＩ锚连蛋白缺失，细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等。临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。

二、ＰＮＨ诊断

（一）筛查ＰＮＨ克隆的指征

１．以血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和（或）血清游离血红蛋白增高为主要表现的血管内溶血。

２．无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和（或）白细胞减少。

３．Ｃｏｏｍｂｓ试验（一）、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。

４．骨髓衰竭症：①怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血；②难治性血细胞减少伴一系发育异常；③不明原因的血细胞减少症。

５．不同寻常的血栓形成：①非常见部位血栓形成：肝静脉（Ｂｕｄｄ—Ｃｈｉａｒｉ综合征）、其他腹腔内静脉（门静脉、脾静脉等）、海绵窦、皮肤静脉；②伴有溶血征象的血栓形成；③伴有全血细胞减少的血栓形成。

（二）需常规随访ＰＮＨ克隆的患者

确诊ＰＮＨ患者，应常规监测ＰＮＨ克隆变化，若病情稳定，可每年监测１次；出现任何临床或血液学参数变化时应缩短监测间隔。

出现溶血和血栓，若可靠的实验室检查未证实ＰＮＨ克隆存在，则无需密切监测ＰＮＨ克隆。

（三）诊断ＰＮＨ的实验室检测项目１．常规检测项目：

（１）血常规及凝血功能：红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数、血小板计数；成熟红细胞形态

［有无异形和（或）红细胞碎片］、有无幼稚红细胞。血浆纤维蛋白原、Ｄ一二聚体水平等。

（２）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨，若髂骨骨髓增生不良，应进行胸骨穿刺。骨髓涂片分析：造血组织增生程度；粒、红、淋巴细胞形态和不同阶段百分比；巨核细胞数目和形态；／Ｊ、粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。

（３）骨髓活检：至少取２ｃｍ骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。

（４）肝功能：特别是血清胆红素（直接、问接）水平及血清乳酸脱氢酶水平。

（５）肾功能、甲状腺功能、电解质以及病毒学检查（包括肝炎病毒、ＥＢＶ、ＣＭＶ等）。

（６）血清叶酸和维生素Ｂ１２水平。

（７）尿常规检查及尿含铁血黄素试验（实际检测的是脱落的肾小管上皮细胞中的含铁血黄素）。

（８）风湿免疫性疾病相关抗体。（９）血清ＥＰＯ水平。

（１０）细胞遗传学：常规核型分析，必要时进行荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验）。

（１１）血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平。

（１２）特异性补体溶血试验：Ｈａｍ试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验，这些试验敏感度和特异度均不高。

（１３）流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞ＣＤ５５和ＣＤ５９有无缺失：目前已经发现了２０余种蛋白在ＰＮＨ患者血细胞表面表达缺乏，如衰变加速因子（ＤＡＦ，ＣＤ５５）、反应性溶血膜抑制物（ＭＩＲＬ，ＣＤ５９）、Ｃ８结合蛋白（ＨＲＦ）、内毒素受体（ＣＤｌ４）、低亲和力Ｆｃ受体（ＣＤｌ６）及尿激酶型纤溶酶原激活剂受体（ｕＰＡＲ，ＣＤ８７）等。应用流式细胞术检测ＧＰＩ锚连蛋白缺失细胞数量是诊断ＰＮＨ最直接、最敏感的方法。ＰＮＨ克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞，骨髓ＰＮＨ克隆出现比外周血早，网织红细胞略早于成熟红细胞。建立ＰＮＨ诊断至少有一系及以上细胞的两种ＧＰＩ锚连蛋白缺失。ＣＤ５９敏感度要高于ＣＤ５５，ＣＤ５９一粒细胞可最早被检出，有早期诊断价值，且不受输血影响。对ＰＮＨ克隆锚连蛋白的不同缺失程度进行量化，可以对ＰＮＨ进行分型，以便进一步了解并监测病情进展

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２７２７．２０１３．０３．０２４

及疗效。例如将ＰＮＨ红细胞根据ＣＤ５５、ＣＤ５９的缺乏程度可以分为三型：Ｉ型（补体敏感度正常）、Ⅱ型（中度敏感）、

通信作者：邵宗鸿，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏｚｏｎｇｈｏｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｎ

万方数据

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Ⅲ型（高度敏感），临床溶血程度主要取决于Ⅲ型红细胞多

少。

（１４）影像学检查（胸部ｘ线或ｃＴ、腹部Ｂ超等）和心电

图。

２．可选检测项目：

（１）流式细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞ＣＤ５５和ＣＤ５９有无缺失：在行外周血ＰＮＨ克隆分析前，应要求受检者提供近期输血记录，并对红细胞和粒细胞均作筛查。如果患者在检测前有多次输血或重度溶血，那么ＰＮＨ筛查可能受到输血和溶血的影响，导致错误结果；少数（５％）患者严重溶血期后，ＧＰＩ缺乏的红细胞可能会减少，甚至可能下降到检测限以下，因此只能检测到粒细胞ＰＮＨ克隆。如果患者有严重的再生障碍性贫血（ＡＡ），可能导致粒细胞数量减低，不足以检测分析。鉴于这些情况且由于ＰＮＨ的异常细胞起源于造血干细胞，当外周血尚无ＣＤ５９一细胞时，骨髓中可能已经有ＣＤ５９一细胞，因此从疾病早期诊断的角度考虑，骨髓中ＣＤ５５一、ＣＤ５９一细胞检测比外周血更有意义。且骨髓中的有核红细胞不受输血和溶血的影响，可避免漏诊。故建议贫血性疾病早期诊断应作骨髓有核红细胞、粒细胞和单核细胞的ＣＤ５５、ＣＤ５９检查，能有效提高ＰＮＨ诊断的特异性和敏感性。

（２）流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（Ｆｌａｅｒ）：Ｆｌａｅｒ是Ａｌｅｘａ－４８８标记的无活性气单胞菌溶素前体的变异体，它同野生型前气单胞菌溶素相似，可特异地结合于ＧＰＩ锚连蛋白，但并不形成细胞通道，不引起细胞溶血，因此不会导致细胞死亡。该标志类似于荧光素，可在一定条件下被激发出荧光，可以通过流式细胞术进行检测，并区分ＧＰＩ一和ＧＰＩ＋细胞。Ｆｌａｅｒ作用于所有ＧＰＩ蛋白，不会因细胞表达ＧＰＩ蛋白种类和数量的不同造成误差。因此通过流式细胞术检测Ｆｌａｅｒ是诊断ＰＮＨ更敏感、特异的方法。同传统的检测ＣＤ５５、ＣＤ５９相比，Ｆｌａｅｒ对检测微小ＰＮＨ克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响，对一些临床上高度怀疑，而ＣＤ５５、ＣＤ５９检测不能确诊的病例，可以结合Ｆｌａｅｒ检 …… 此处隐藏：5890字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……