《老年神经病学》4种脑神经疾病的诊治要点

《老年神经病学》4种脑神经疾病的诊治要点

导读

周围神经系统包括颅神经、脊神经根、背根神经节、周围神经干、神经末梢及周围自主神经系统，颅神经不包括嗅神经和视神经，后两者是中枢神经系统的特殊延伸。根据周围神经解剖特点讨论，周围神经病变分为脑神经疾病和脊神经疾病，并在各节中按侵袭周围神经的方式，分为单神经病和多发性神经病。《老年神经病学》对4种脑神经疾病的病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断及治疗进行概括总结。

概述

老年人周围神经病变常由系统性疾病引起。导致老年人周围神经病的原因很多，单神经病常见病因为骨质增生所致卡压性周围神经病，多发性神经病则常见于糖尿病、副肿瘤综合征、慢性酒精中毒及其他全身代谢性、营养性及感染性疾病。

老年人周围神经病的分类至今尚无统一标准，如按病程经过可分为急性、亚急性和慢性周围神经病变，按症状可分为运动型、感觉型、混合型及自主神经型。一旦确定患者患有周围神经病，决定如何着手的两个最重要的临床因素是：累及的主要纤维类型（运动、感觉、

自主和混合）和发病的速度（急性、慢性或亚急性）。同时在病史中寻找对病因最有价值的线索，结合周围神经病变的检查。

三叉神经痛

三叉神经痛是指原因不明的三叉神经分布区短暂而反复发作的剧痛，一般指原发性三叉神经痛。

1. 病因与病理

病因不明，发病机制可能由于半月神经节的神经根脱髓鞘，使相邻纤维之间发生短路，当外界刺激经短路传入中枢后，中枢传出冲动又经短路成为传入冲动，如此循环反复。当传入冲动达到一定总和后激发半月神经节内的神经元，产生异常疼痛。

2. 临床表现

多发生于成年及老年人，女性多于男性，女∶男约（2～3）∶1。骤然发生，无任何先兆。疼痛部位多在同一侧面部，以第2、第3支多见；疼痛性质如剧烈刀割、电击，往往伴发面肌抽搐、面红、结膜充血和流泪；疼痛发作持续数秒，很少能超过2min，发作过后一切如常。口角、鼻翼、颊部和舌部为敏感区，轻触即可诱发，称为“扳

机点”；洗脸、刷牙常诱发第2支疼痛发作，咀嚼、呵欠和讲话常诱发第3支疼痛发作。由于患者不敢做上述动作，常表现面色憔悴、精神抑郁和情绪低落，担心剧痛的袭击，有的甚至对前途丧失信心，痛不欲生。

发作严重时面部肌肉可反射性抽搐，口角牵向患侧，并伴有面部发红、皮温增高、结合膜充血和流泪等，称为痛性抽搐。严重时昼夜发作、不能入睡或睡后痛醒。发作期可为数日、数周或数月不等，缓解期亦可数日至数年。该病很少自愈。神经系统检查一般无阳性体征。

3. 诊断及鉴别诊断

依据疼痛部位、性质、面部扳机点及神经系统无阳性体征，一般诊断并不困难，但需要与以下疾病鉴别。

?继发性三叉神经痛是指由肿瘤、炎症及变性等疾病引起的三叉神经痛，一般为持续性疼痛，伴有三叉神经麻痹（面部感觉减退、角膜反射迟钝等）体征，以及三叉神经邻近结构及原发病变的症状及体征。经CT、MRI检查可明确诊断。

?牙痛一般呈持续性钝痛，局限于牙龈部，进食冷、热食物而加剧。三叉神经痛常误诊为牙痛，有的患者拔牙后仍然疼痛不止才确诊。X 线检查发现龋齿、肿瘤等有助于鉴别。

?舌咽神经痛较少见，疼痛部位位于舌咽神经分布区，如扁桃体、舌根、咽、耳道深部，性质与三叉神经痛相似，每次持续数秒至1min，吞咽、讲话、呵欠和咳嗽可诱发。疼痛触发点在咽喉、舌根和扁桃体窝处，局部喷洒丁卡因（也称地卡因）可暂时阻止发作。

?颞动脉炎疼痛位于颞部，伴恶心、呕吐，体格检查可发现颞动脉增粗，有压痛，辅助检查红细胞沉降率增快。

4. 治疗

（1）口服药物治疗

?卡马西平：是目前治疗三叉神经痛疗效确切的药物。治疗开始口服0.1g，2次/d，可逐渐加量，每日增加0.1g，最大剂量不超过1g/d，疼痛消失后可考虑逐渐减量。不良反应可见头晕、嗜睡、口干、恶心等，出现皮疹、共济失调、白细胞减少、复视、再生障碍性贫血、肝功能障碍等情况，需立即停药。

?苯妥英钠：开始治疗每次0.1g，3次/d口服，逐渐增量，最大不超过0.8g/d，待疼痛消失1周后再逐渐减量。不良反应有头晕、嗜睡、共济失调。

?氯硝西泮：口服开始剂量为1mg/d，分3次口服，即可产生治疗效应，而后每3d调整药量0.5～1mg，直至有满意的治疗作用，维持剂量为3～12mg/d。此药个体差异大，最大可达20mg/d。停药时应逐渐减量。

?加巴喷丁：开始治疗每次0.1g，3次/d口服，此后可根据临床疗效逐渐加量，一般最大剂量为1.8g/d，常见不良反应有嗜睡、眩晕等，伴随药物的使用，症状可减轻至消失。

?普瑞巴林：起始剂量每次75mg，2次/d，可根据疗效和耐受性逐渐加量到每次150mg，2次/d。常见的不良反应有头晕、共济失调、嗜睡。

（2）局麻药

作发病神经的传导麻醉，或作息侧颈封。也可用局麻药加维生素。作穴位或神经干封闭。

（3）封闭治疗

无水乙醇或者甘油一般注射于神经干附近，阻断神经的传导作用以达止痛目的。但第1支禁用此法。

（4）射频热凝术

是在X线监视下，用特制电极通过一穿刺针，插入三叉神经半月节，温度控制在65～70℃，1min，选择性破坏痛觉细纤维；在可控温条件下将射频电热作用下用于三叉神经半月神经节及后根，此法安全，止痛效果好，并能保留触觉。

（5）手术治疗

对严重病例，以上疗法均无效，且疼痛频繁发作，不能耐受时，方可考虑手术治疗，包括三叉神经根切断术和脊束切断术、微血管减压术等手术方法。

5. 预后

大部分三叉神经痛患者可以用药物治疗控制，相当一部分患者需长期服药，不能根除，也不能完全控制疼痛发作，还有一些患者不能

忍受药物的不良反应而终止治疗。大约20%的患者药物治疗无效，可以用药局部注射封闭，但是疗效也只能维持半年左右。

面神经炎

面神经炎又称面神经麻痹、Bell麻痹，指面神经在面神经管至茎乳突孔一段发生的非特异性炎症，临床表现周围性面瘫。

1. 病因及病理机制

现认为本病为非化脓性炎症，但病因不十分清楚，以下为几种可能的致病因素：长期以来怀疑病毒感染是致病因素，近年来认为大部分面神经炎患者有单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒的感染，因此目前有意见认为应将特发性面神经麻痹也称为单纯或带状疱疹性面神经麻痹。冷刺激如暴露于冷空气中可致发病，但并非每人如此。

病理改变为面神经出现水肿、变性及可能的萎缩。常因通过面神经管段的面神经受累所致。面神经入神经管处可发生水肿、缺血。可有不同程度的神经纤维的变性改变。病变多为局灶性脱髓鞘及神经水肿，少数严重者为轴索变性改变。

2. 临床表现

急性起病，病前可有面部风吹受凉史，多为单侧，半数48h内达高峰，所有的患者5d内达高峰，肌无力在数小时至数天可进展恶化。常在清晨洗漱照镜子时发现一侧口角歪斜、眼睑闭合不全、流泪，漱口时水从病侧口角溢出，在进食时食物滞留于病侧齿、颊之间，并常伴耳后、乳突区疼痛。

体格检查时可发现患侧额纹变浅或消失，患侧皱眉困难，眼裂因患侧闭合困难而变大，闭目时眼球转向上方略偏内而使下方巩膜露白（此为Bell现象）。患侧鼻唇沟变浅，口角低，示齿口角歪向健侧。另外，还可出现患侧鼓腮漏气、饮水流出等。

鼓索以上面神经受累时可出现同侧舌前2/3味觉消失；镫骨肌神经以上受累时可同时出现舌前2/3味觉消失和听觉过 …… 此处隐藏：4080字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……