2005年7月护理部业务查房记录

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二 、查： 全体来到病房，由护士郭燕，护师张晓晓携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士郭燕向患者做好解释后，并测体温：36.8℃,脉搏：84 次/分，呼吸：22 次/分，血压：164/89mmHg。 接着护师张晓晓进行体检： 检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答基本切题。 检查患者的认知情况：存在定向力障碍，近、远期记忆下降。 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌右偏，气管居中，听诊两肺底有细湿罗音，腹软，右侧肌力正常，肌 张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力降低。左侧偏身痛觉减退，腱反射㈠,Babinski 征㈩。皮 肤完整。 张晓晓护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存在认知方面障碍，无 法与张晓晓护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问： 大内科护士长付主任护师王绿萍问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。 大内科护士长付主任护师王绿萍问：如何为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：口腔护理每日 2 次，会阴护理每日 1 次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更 换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。 护士长主管护师杨碎丽问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？ 患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现 足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节， 最后膝关节，循序渐进。 全体回示教室后由责任护士郭燕提出该患者相关的护理问题及措施 P1、调节颅内压能力下降： 相关因素：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 护理措施：1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2)安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4)如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。 5)有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。 效果评价： 效果评价：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。 P2、低效型呼吸型态： 相关因素：与肺部感染有关 预期目标：呼吸频率节律正常 护理措施：1)保持病室空气清

新，温湿度适宜。 2)加强翻身拍背q2h,口腔护理每天两次。 3)及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 4)有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5)遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 效果评价: 效果评价:现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音，呼吸频率节律正常。

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P3、营养失调： 相关因素：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施：1)妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3)保证每日的输液量。 4)意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 效果评价: 效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P4、排尿异常-留置导尿 相关因素：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。 护理措施：1)妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2)在无菌操作下更换引流管QD,会阴消毒QD。 3)指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4)注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5)每周做好尿培养。 6)定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 效果评价: 效果评价:患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 P5、皮肤完整性受损的危险： 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：1)睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 2)加强翻身拍背q2h,适当按摩骨隆突处。 3)进高蛋白高维生素富热量食物。 4)每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5)静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 效果评价:患者皮肤完整无破损 效果评价 P6、便秘： 相关因素：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施：1)行顺时针腹部按摩。 2)定时鼻饲温开水。 3)指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4)鼓励病人养成定时排便习惯。 效果评价: 效果评价:现患者在开塞露辅助下每天排便一次。 P7、躯体移动障碍： 相关因素：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施：1)安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3)肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4)意识恢复后鼓励进行主动运动。 效果评价: 效果评价:现患者肢体肌力无明显改善 下一步护理重点 预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。 功能恢复方面：吞咽功能恢复，肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。现在我还有一

个问题比较困惑：患者入院 现在我还有一个问题比较困惑： 现在我还有一个问题比较困惑 来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。 来体温一直正常，无咳嗽、咳痰，现患者肺底仍有少许湿罗音，可不可以提肺部感染。

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三、提问及分析： 提问及分析： 护师张晓晓说道：通过护理体检，患者存在认知障碍，近、远记忆差，右侧肌力正常，肌张力偏高，左侧上肢肌力Ⅱ级，下肢 肌力Ⅲ级。仍有鼻饲管及留置导尿管。 接着分析道：郭燕护士所汇报的病史全面可靠，病情掌握全面，护理问题能反映病人的需要，各项护理措施到位，健康宣教认 真，但患者存在认知障碍，近、远记忆差，肢体活动障碍，生活需别人护理，应该还要提：生活自理能力缺陷。 针对郭燕护士提出的问题，张晓晓护师分析道：起先提出低效型呼吸型态：与肺部感染有关是因为患者存在，现患者虽体温正 常，无咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少许湿罗音，不能起床，球麻痹仍存，经口进食不能，需继续鼻饲流质，易存在坠积性肺 炎，所以可以提肺部感染， 护师张晓晓问 1:急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？ :急性脑梗塞病人血压如何调控，为什么？ 周仲瑶答道：急性期(3 天内)一般不行降压治疗，严密监测血压变化，如果收缩压>220mmHg,舒张压>120mmHg 应 行缓慢降血压治疗，并严密 监测血压变化，尤其防止血压降的过低。脑卒中后颅压升高及急性脑缺血引起的脑灌注压下降, 通 过血压的增高，满足脑在病理条件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血压均升高，但起病以后 4 天，未经降 压治疗有 12.6%的患者血压降到了正常。 :溶栓治疗的目的是什么 护师张晓晓问 2: 溶栓治疗的目的是什么？ : 溶栓治疗的目的是什么？ : 白文静答道：是采用溶栓剂使血栓溶解，再通闭塞的血管，迅速恢复梗死区微循环，及早重建血液循环，抢救半暗带脑组 织，缩小梗死面积，获得脑血管早期再灌注,使局部脑缺血造成的神经功能缺损症状和体征得以缓解。 护师张晓晓问 3:静脉溶栓的适应症 ： 蔡敏克答道：1、急性缺血性卒中 2、发病 6 小时内 3、年龄：18-75 岁 4、排除 TIA 5、脑 CT 已排除脑出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 6、患者或者家属签署知情同意书 护师张晓晓问 4:脑疝的定义及临床症状 ： 方婵婵答道：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位， …… 此处隐藏：7661字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……