护理业务查房记录

12月份护理业务查房记录 12月份护理业务查房记录

血五科一病区 唐会燕

护士长

王雯

讲课老师 唐会燕 参加人员

责任组长 姚嘉 琳

责任护士 刘欣

查房目的 针对一例嗜血细胞综合征患者的护理 患者姓名 胡茂东 性别： 年龄24岁 诊断 年龄24岁 男 嗜血 细胞 综合 征 2011入院时间 201111-14 11-

住院号

275151 职业农 其他 民

一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体 一现病史：患者5

温39.0℃左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐 39.0℃ 色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及 背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大 小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、 牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院间断 输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月 前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低 （具体不详），肝功：ALT178U/L, （具体不详），肝功：ALT178U/L, AST 134 U/L， U/L， GLO 42.1 g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线： g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X 双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎 .腹部B超： 腹部B 肝、脾肿大。

行骨穿，骨髓涂片示：未见明显异常，结合临床

提示过敏反应? 提示过敏反应?未予明确诊断，于抗生素（具体 不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院 不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院 时查血象示：WBC2.88×109/L、 时查血象示：WBC2.88×109/L、 RBC3.02× RBC3.02×1012/L 、HGB 87g/L、PLT52×109/L。 87g/L、PLT52×109/L。 一月余前就诊于泰安医院，行B 一月余前就诊于泰安医院，行B超发现淋巴结肿 大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示： WBC3.99×109/L、 WBC3.99×109/L、HGB 102g/L，生化： 102g/L，生化： ALT53U/L, AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿， AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿， 骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。 B超示： 肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多 发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊： 皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴 皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴 瘤。骨髓活检：骨髓腔内可见少量

稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一

步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃ 步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4℃ 脉搏：96次 脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压： 呼吸：23次 130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常 130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常 规回报：WBC1.61×109/L、 规回报：WBC1.61×109/L、HGB 95g/L、 95g/L、 PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西 PLT32×109/L。并予口服退热药物。加用莫西 沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高