生育津贴(一次性生育补助金)申请表

生育津贴(一次性生育补助金)申领表申领单位：(盖章) 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 别 产假日期 30000780 单位名称 湖南六建机电安装公司 单位月平 均缴费工 资 参保时间 工作单位 或户口所 在地 法定天数

年

申领人 身份证号 码 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 次 月 日至

年

分娩或终 止妊娠时 间 月 日

相关材料审核材 (1)医保手册 (2) 生育证 (3)婴儿出生证 (4)独生子女父母光荣证 (5)夫妻双方身份证 (6)结婚证 (7)住院病案首页复印件(加盖医院章) (8)诊断证明书 (9)住院费用明细发票 (10)男职工配偶无工作单位，无经济收入证明(由 户口所在地村或社区委员会出具) (11)失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)及妊娠诊断B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。

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生育津贴（一次性生育补助金）申领表

申领单位：（盖章）

相关材料审核

注：所需资料

1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);

2、终止妊娠:(1)(5)(6)及妊娠诊断B超单;

3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);

4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)

上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。单位填报人：

审核人： 联系电话：85177098 审核时间：

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