抗菌药物合理应用规范与进展

抗菌药物合理应用

抗菌药物合理应用规范及进展倪语星上海交通大学医学院附属瑞金医院临床微生物科

抗菌药物合理应用

In 1929 Fleming said:"The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant."

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抗菌药物过度使用导致 卫生资源浪费 细菌耐药性增加 医院感染问题严重

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医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌Methicillin-Resistant S aureusPercent ResistancePercent Resistance

Methicillin-Resistant CoagulaseNegative Staphylococci100 80 60 40 20 01989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

60 50 40 30 20 10 01989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

YearPercent Resistance 35 30 25 20 15 10 5 0

Vancomycin-Resistant Enterococci

Year

ICU Patients Non-ICU Patients

19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

Year

Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.

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医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌P aeruginosa Resistant to QuinolonesPercent Resistance

P aeruginosa Resistant to Imipenem25 20 15 10 5 019 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

Percent Resistance

35 30 25 20 15 10 5 019 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01

Year

Year

Percent Resistance

ICU Patients Non-ICU Patients

Klebsiella pneumoniae Not Susceptible to Third-Generation Cephalosporin15 10 5 019 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00

Year

Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.

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抗微生物药物耐药

在全球的影响 耐药的影响–住院时间延长–死亡率增加–经济负担增加–经验治疗的选择

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(一)抗生素的使用与细菌耐药

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MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系

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耐药发生率和氟喹诺酮类使用量的关系

35 30

250000

200000

环丙沙星的耐药率%

20 15 10 5 0

150000

100000

P. aeruginosa All organisms Kilograms

50000

0

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Years Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888

氟喹诺酮使用量 (千克)

25

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耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加(抗生素选择性压力):由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播

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(二)细菌获得耐药性的条件 存在耐药机制(天然、突变、获得) 药物的诱导和选择作用 耐药突变株的播散

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耐药是选择出来的药物治疗

敏感菌落中存在着自发的突变菌株

给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌

株被选择出来

耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长

在治疗过程中耐药成为临床表现

Sanders CC, Sanders WE. J Infect Dis 1986;154:792-800

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抗菌药物对耐药菌的选择作用药物种类和选择的病原体第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌(VRE)产超广谱ß-内酰胺酶的克雷白菌耐ß-内酰胺类的不动杆菌艰难梭状芽孢杆菌

喹诺酮类耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌

引自 Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341–S345.

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耐药产生和播散的重要因素Selection of resistant mutants by antibiotic exposure Clonal spread of resistant strains among hospitalized patients within and between institutions Transfer of genetic determinants of resistance between bacterial strains Selection of mutants with cross-resistance to other antibiotic classes

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共选择机制对X敏感(MIC<8 mcg/ml)

对Y耐药(MIC 64 mcg/ml)

对X耐药(MIC 64 mcg/ml)

X

20 mcg/ML

敏感菌落中存在着自发的突变菌株(同时对X和Y抗生素耐药)

给予X抗菌素后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来

耐药的克隆繁殖并成为临床表现，同时对X和Y耐药，即使没有使用Y抗菌素

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值得高度关注的耐药过程Pattern of Resistance Enterobacter with production of Type Iß-lactamase Klebsiella and E. coli with ESBL production Pseudomonas aeruginosa with primary resistance Pseudomonas aeruginosa with secondary resistance Carbapenem-resistant Acinetobacter Vancomycin-resistant enterococci Resistant Candida species Class of Antimicrobial Third-generation cephalosporins (TGC)(Ann Intern Med 1991;115:585-590)

Process

Selection

TGC(Ann Intern Med 2004;140:26-32)

Selection Selection

Multiple classes(most notably, quinolones[JAMA 2003;289:885-888])

Fluoroquinolones(Clin Infect Dis 2002;34:634-640; Clin Infect Dis 2002;34:1047-1054)

Selection

TGC(Arch Intern Med 2002;162:1515-1520)

Selection

TGC(Emerg Infect Dis 2002;8:802-807)

Selection Selection

Azoles(Clin Infect Dis 2004;38:161-189)

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(三)合理使用抗菌药物的策略

减少抗生素使用以减少耐药优化抗生素使用以减少耐药

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合理用药的建议： (1)重视病原学 1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本(血、尿、痰) 4、有了病原学结果改目标性用药

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合理用药的建议： (2)纠正不正确的用药习惯 1、可用口服不用静脉 2、可以单用不用联合 3、避免同一类药物多种联合 4、避免同一类药物之间换药 5、避免无指征地使用高档抗生素 6、按照PK/PD的原理正确给药