躯体疾病所致精神障碍

病例雷某，男性，40岁，一周前患出血热在传染科 住院。住院三日无尿准备透析治疗前，出现时 而喃喃自语，内容听不清楚；时而高声大喊惊 叫，在床上不停的折腾，翻滚，乱抓物品，拔 掉输液器，不认识周围的陪护家属。因两天来 意识不清，躁动不安，先后两次注射安定20mg 未能控制兴奋，急请精神科会诊协助处理。

精神检查：对高声言语呼唤反应缓慢，对疼痛 刺激有回避反应，眼神呆滞，表情茫然，不停 的低声自语扭动(床边有四位陪护人员按压) ,蹬腿，挣扎欠身，反复问其姓名，答曰雷某 。对其他问话则胡乱做答，如问“你现在在什 么地方？”答曰：“在家里，不知道。”随后 突然双目圆睁，高声惊叫：“马科长、妈呀、 凳子、八哥呀路、血、滚开、鬼。”并做扭头 掩面回避动作。与患者完全不能交流。 问题：该患者应考虑什么精神病理诊断？有 哪些精神症状做依据？

躯体疾病所致精神障碍精神病学教研室 李强

概述是由于脑以外的躯体疾病,如躯体感染、内 脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等影 响脑功能所致的精神障碍。

病因及发病机理病因——躯体疾病相关因素

性别、年龄、遗传因素、人格特征、既往精神障碍史、应激状态，长期的心理困惑; 等。 环境

因素如居住拥挤、环境嘈杂、潮湿、空气污染

发病机制能量供给不足

躯体疾病→代谢障碍→大脑供给下降→大脑功能紊乱

脑缺氧躯体疾病(心血管疾病) →机体、大脑循环 障碍,携氧能力不足，微循环障碍→脑缺血、 缺氧 毒素作用 细菌、病毒、寄生虫、化学物质、有害气体等 侵入机体损害脑细胞

水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素 与维生素不足等 。

中枢神经递质改变如锰选择性作用于苍白球及视丘抑制多巴胺

脱羧酶-多巴胺含量减少；利血平-NE、DA、5HT下降；大剂量激素-DA 、NE↑;抗胆碱能、 拟肾上腺素能药物亦影响脑内递质平衡；烟酸 缺乏时儿茶酚胺甲基化增高。 精神障碍的发病常常是多种发病机制交互作用

的结果

临床表现：共同特点精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上有平 行关系，在时间上有先后关系。 躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引 起智能障碍和人格改变，智能障碍和人格改变 也可由急性期迁延而来。在急性期、慢性期、 迁延期均可以叠加精神病性症状、情感症状及 神经症症状。

精神障碍缺乏独特症状，同一疾病可以表现出 不同的精神症状，不同疾病又表现出类似的精 神症状。 治疗原发疾病及处理精神障碍，可是精神症状 好转。

临 床 表 现(一)脑衰弱综合征主要表现

疲倦，虚弱无力，思维迟钝，注意

力涣散，情绪不稳定或脆弱，头痛，头晕，感觉过敏、心悸、多汗、食欲不振等。

(二)急性脑病综合征1.意识障碍

轻重不等意识模糊，谵妄常见 严重病例可昏睡，昏迷

意识障碍的判断感知觉的清晰度降低，迟钝。 注意障碍，记忆减退，遗忘或部分遗忘。 思维迟钝，不连贯。 理解困难，判断出错。 情感迟钝，茫然。 动作迟钝，缺乏目的性指向性。 定向障碍 。 注意谵妄状态，朦胧状态

2. 急性精神病状态 不协调性精神运动性兴奋紧张综合征 类躁狂状态 短暂幻觉妄想状态 其意识障碍较轻

病例2邵某，男，19岁。以易激惹，破坏东西 ， 经常流浪为主诉在精神科就诊。据亲属诉，患 0 者12岁时曾患重性肺炎，高热，体温达40.4 C 曾呼吸衰竭昏迷达六日，经抢救恢复，住院40 余天后出院。此后经常头疼、注意力难以集中 、记性差、无法坚持上学。约半年后患者出现 孤僻，对周围的什么都不感兴趣，经常独处， 言语很少。

3年前开始表现很易激惹，为小事大发脾气， 砸家具，打骂父母，花钱大手大脚，经常说谎 ，伺机外出流浪，回来后遍体鳞伤。个人料理 很差，对异性有猥亵行为，遭训斥责打后还洋 洋自得。 精神检查：神志清楚，衣着不整，思维尚活跃 ，但内容凌乱，有时强词夺理。解释为什么花 钱大手大脚时，说“我爸的钱多我就得花，把 钱放下也生不出个啥来，经济社会就要多花钱 ，多循环。”问其为什么打骂父母时则解释为

“谁不听话都得挨打”。“100-7”的连续运算 不断出错，抽象概括能力差 ，如问“苹果、 梨 、香蕉的统称是什么？”答“甜的，都能 吃，还凑合。” 问：“过河拆桥是什么意思 ？” 答“拆了桥搭棚子。” EEG:中度异常脑电图。问题：该病人有哪些精神症状？精神科考 虑什么诊断？

(三)慢性脑病综合征 缓慢发病，不伴意识障碍。类分裂症状态

抑郁状态类躁狂状态

人格改变

智能障碍 严重躯体疾病引起的脑部弥漫性损害，或较 长时间昏迷，醒后可表现为轻重不等的智能障 碍。具有不可逆性、慢性或进行性性质。轻者 学习、工作、社交能力下降，中度者除进食、 穿衣、大小便能自理外，其余活动则需人帮助 ，重者生活完全不能自理。

遗忘综合征 近记忆障碍，远记忆障碍较轻，可伴虚构 、错构，意识清楚，智能的其它方面尚可。诊 断的病程标准至少1个月以上。

诊断躯体疾病所致精神障碍的依据有躯体疾病的依据，并且有文献报道这种躯体 疾病可引起精神障碍。有证据显示精神障碍系该躯体疾病所致，如躯 体疾病与精神障碍在发生、

发展、转归等方面 有时间上和程度上的关系。 精神障碍的表现不典型，难以构成典型的功能 性精神障碍的诊断。