医疗机构执业许可证有效期延续

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请 人： 申请书

（盖章）

福建省卫生厅制

申

申请时间：

医疗机构执业许可证有效期延续

医疗机构名称

许可证有效期至

年

月

日

登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑻村属 主管单位名称： 经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 医疗机构地址： 电话： 法 定 代 表 人 姓名： 出生年月： 职务： 最高学历： M 万元 □门诊2

(

)

⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇)属 ( )

⑸县(旗)属

⑼其他

⑶营利性

( (

) )

⑶境外人员 ⑷社会+境外

传真： 性别：□男 □女 专业： 职称： 主 要 负 责 人 M2

邮政编码： 姓名： 出生年月： 职务： 最高学历： 其中业务用房面积 万元 □其他 注册资金 M2

性别：□男 □女 专业： 职称：

占地面积 资金总计 服务方式

建筑面积 固定资金 □急诊 □住院 万元

流动资金 □巡诊

万元

□家庭病床

床位数： 核准的诊疗科目：

张

牙科诊椅数：

张

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人 员 情 况

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人 员 情 况（二）

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医疗机构执业期间业务开展情况

医疗机构执业许可证有效期延续

申请有效期延续的内容 医疗机构名称： 地 址：

所有制形式： 医疗机构类别： 床位(牙椅) : 诊 疗 科 目：

经 营 性 质： 服 务 对 象： 投 资 总 额： 有效期延续至： 年 月 日

医疗机构执业许可证有效期延续

上一年度业务工作概况

医疗机构执业许可证有效期延续

审查、主管领导意见、局长核批

医疗机构执业许可证有效期延续

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

发证人签字： 发证日期：