DIC的诊断与治疗指南

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弥散性血管内凝血(DIC) 的诊断与治疗肖 扬

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一、弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC) 定义传统定义—是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激 活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗 并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

新定义—指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为 特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如 损伤严重，可导致多脏器功能衰竭(MODS)

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如何理解新的定义？▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系 损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 ▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS,DIC只 是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节 ▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发 性，且DIC早期多无纤溶现象

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二、DIC的分类新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准，分为2类1 非显性(non-over)DIC:即止血功能处于代偿状态的 DIC(或pre-DIC) 2 显性(over)DIC:即止血功能处于失代偿状态的DIC

1) 可控显性DIC:系指微血管体系调节功能的压抑为暂 时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复 2) 非控制显性DIC:系指微血管体系调节功能除压抑之 外，并有调节网络的降解或破坏(如败血症、严重创伤)

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Pre-DIC(DIC前状态)▲ 存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典

型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其 凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,(又称代偿期DIC)▲ 病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低▲ 临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治

对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要

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三、DIC的主要病因严重感染其它

恶性肿瘤手术及 创伤 外伤 医源性 病理产科 疾病

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四、发病机制促凝物质入血或其它因素血液高凝状态 PLT粘 附聚集 广泛血管内凝血 消耗凝血因子 (I II VIII X XII ) 继发性 纤亢进 Fib降解

凝血机制障碍血液低凝状态

低纤维蛋 白质血症 抗凝作用

FDP↑

PLT减 少消耗

出血倾向

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对DIC发病机制的新认识 “外源性凝血途径”主导凝血系统的激活 病因 组织、血管损伤、WBC激活 释放大量组织 因子(凝血因子III)入血 激活VII 因子 启 动外源性凝血途径。 临床研究证实：抗组织因子单克隆抗体和抗因子VIIa、基因重 组组织因子途径抑制物(外源性凝血途径的主要抑制剂)的 可完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低死亡率。

相反，给内毒素血症注射内毒素后没有接触系统即内源性凝血 途径的活化，抑制接触因子也不能预防凝血的过程。

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对DIC进展机制的新认

识—— 凝血与纤溶的平衡 DIC启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以 持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗 DIC的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成， 其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状 况 纤溶酶 表现为出血但无MODS 凝血酶 局部缺血最终发展成MODS

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对DIC进展机制的新认识—— 多种细胞因子的参与SIRS DIC过程被启动后，其所产生的凝血酶、FDP、D-二 聚体可诱导单核-巨噬细胞进一步释放IL-1、IL-6、 TNFa、PAI-1等细胞因子，促进了凝血过程及微血栓 形成 促炎因素与机体相互作用产生细胞因子和炎症介质， 使炎症反应加剧，称系统性炎症反应综合症 (SIRS)。炎症与凝血相互作用及促进，构成恶性 循环，DIC是SIRS整个过程的一部分，当发展到SIRS 或MODS时均可诱发DIC

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五、临床表现症状与体征具有高度可变性

基本症状▲ 出血(多部位性 ) ▲ 低血压或休克(不明性)

▲ 栓塞(广泛性)▲ 溶血(微血管性)人类卵黄囊旋回培养中造血岛

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DIC特殊体征

出血点

紫癜血泡

外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血

周围性紫癜爆发性坏疽

动脉渗血皮下血肿

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DIC微血栓所致的终末器官功能紊乱器官系统 皮肤 肺 肾 垂体后叶 肝脏 肾上腺 心脏 发病率(%) 70 50 50 50 35 30 20

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六、实验室检查1、消耗性凝血障碍(PLT及凝血因子↓)1)PLT ↓

2)PT延长3)Fib ↓ 4)ATIII含量及活性↓

5)血浆因子VIII:C活性↓

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2、继发性纤维蛋白溶解亢进1)纤溶酶原含量及活性↓ 2)纤维蛋白(原)降解产生FDP明显↑ 3)3P实验+

4)乙醇胶实验+5)D-二聚体↑

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如何正确分析实验结果？★ 急性DIC时，有85-100%病人FDP升高，但 仅代表有血浆素存在，不能据此诊断DIC ★ 3P实验可有假阳性及假阴性，为非特异性 诊断实验(+有帮助，-不能排除) ★ 乙醇实验阳性率较低，但特异性较3P实验强★ 抗凝血酶III实验已成为诊断和监测急慢性 DIC患者疗效的关键实验

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DIC常规实验诊断项目的评价(引自Mujun Yu,et al)项目

n 敏感性(%) 特异性(%) 诊断效率(%)

PLT PT PTTTT Fib AT FDP D-D

82 82 82 4371 21 71 44

97 91 91 8322

48 27 42 60100

67 57 5770 65

91 10091

4067 68

7087 80 51

SC

80

23

73

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DIC常规实验诊断项目的评价(引自Mujun Yu,et al)项目 PT+PTT+TT PT+PTT+Fib PT+PTT+FDP FDP+D-D n 43 71 71 39 敏感性 83 22 91 91 特异性 11 100 71 94 诊断效率 51 65 86 95

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七、重要的分子标记物水平的测定1、反映血管内皮细胞损伤的分子标记物内皮素-1(ET-1) 凝血酶调节蛋白(TM)