《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点(2)

【要点】：高血压合并心力衰竭

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·推荐的降压目标为<130/80mmHg。

·高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI (不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。

(5)高血压合并肾脏疾病：

【要点】：高血压合并肾脏疾病

·慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标：无白蛋白尿者为<140190mmHg，有白蛋白尿者为<130/80mmHg。

·建议18～60岁的CKD合并高血压患者在 SBP≥140mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗。

·CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联合。

(6)高血压合并糖尿病：

【要点】：高血压合并糖尿病

·糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。

·SBP在130～139mmHg或者DBP在80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗。

·SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药。伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

·首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。

(7)难治性高血压：

【要点】：难治性高血压

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·确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

·寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

·推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

(三)治疗流程

六、基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置

(一)定义

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。包括高血压脑病、高血压伴颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、心力衰竭、急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品(如安非他明、可卡因、迷幻药等)、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等，而血压仅为中度升高，但对靶器官功能影响重大，也应视为高血压急症，治疗应使用静脉降压药物。

高血压亚急症指血压显著升高，但不伴急性靶器官损害。患者可有血压明显升高所致症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不

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安等。多数患者服药依从性不好或治疗不足。治疗以口服药物治疗为主。

区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。可疑高血压急症患者，应进行详尽评估，以明确是否为高血压急症，但初始治疗不要因对患者整体评价过程而延迟。

(二)高血压急症的治疗

【要点】：高血压急症的处置

·持续监测血压及生命体征。

·去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。

·酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。

·尽快静脉应用合适的降压药控制血压(临床使用最多的是静脉硝普钠、乌拉地尔或硝酸甘油)。

·降压速度：初始阶段(1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。随后2～6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。

·经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

·基层医院应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需要开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。

注意事项：基层对就诊时SBP>180mmHg患者应注意有什么临床症状和既往疾病史。1．对无明显症状的重度高血压患者给予

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口服降压药物，不需要紧急降压，尤其避免舌下含服短效降压药物。2．对有症状(头疼、恶心、呕吐)重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者可服用缓释CCB后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。

七、疾病管理

(一)建立健康档案(SOAP)

1．主观资料(S)：

2．客观资料采集(O)：

3．健康问题评估(A)：

4．制定随访计划(P)：

(二)随访评估

目的是评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。

(三)随访频次

1. 对血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重者，预约下一次随访时间，每1～3个月随访一次。

2. 第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合服药依从性，必要时增加现用药物剂量，更换或增加不同类降压药物，2周内随访。

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3. 对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制，以及出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。