《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点

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《高血压基层诊疗指南(2019年)》要点

一、概述

(一)定义

高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90 mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。

(二)分类

根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级。血压水平分类和定义见表1。

(三)流行病学

2012～2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9％(标化率23.2％)，与既往调查比较，患病率总体呈增高趋势。18岁及以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为

51.5％，46.1％和16.9％，较1991年和2002年明显增高。

二、病因学

高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。

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三、病理生理机制

(一)遗传的影响

(二)心输出量

(三)钠摄人的影响

(四)水钠潴留

(五)肾素-血管紧张素系统(RAS)

(六)交感神经系统

(七)动脉血管重构

四、诊断、风险分层与转诊

(一)诊断步骤

高血压的诊断包括以下三方面：

1．确立高血压诊断，确定血压水平分级。

2．判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。

3．寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和综合评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。

(二)诊断依据

1．病史及临床表现：

(1)病史：

①家族史：

②病程：

③高血压治疗经过：

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④既往疾病史：

⑤临床症状：

⑥生活方式：

⑦心理社会因素：

(2)查体：测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围；观察有无满月脸、突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；全面的心肺检查，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。在临床和人群防治工作中，血压测量主要采用诊室血压和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测(ABPM)和家庭血压监测(HBPM)。

①诊室血压：诊室血压诊断高血压标准：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90 mmHg。

【要点】：诊室血压测量方法

·受试者安静休息至少5min后开始测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平。

·使用经过验证的上臂式医用电子血压计，水银柱血压计将逐步被淘汰。

·使用标准规格的袖带(气囊长22.26cm、宽12cm)，肥胖者或臂围大者(>32cm)应使用大规格气囊袖带。

·首诊时应测量两上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。

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·测血压时，至少测2次，间隔1～2min，若两次SBP或DBP 差别≤5mmHg，则取2次测量的平均值；若差别>5mmHg，应再次测量，取3次测量的平均值。

·老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站立位后1min和3min时测量。

②ABPM：目前临床上ABPM主要用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段(包括清晨、睡眠期间)的血压控制。ABPM 的高血压诊断标准：24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白天平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜间平均SBP≥120mmHg和/或DBP≥70mmHg。

③HBPM： HBPM用于一般高血压患者的血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等。HBPM的高血压诊断标准：平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。

【要点】：诊室外血压测量方法

·ABPM

(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪，并定期校准。

(2)通常白天每15～20分钟测量1次，晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有 1

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个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的80％以上，计算白天血压的读数≥20个，计算夜间血雁的读数≥7个。

(3)动态血压监测指标：24h、白天(清醒活动)、夜间(睡眠)SBP 和DBP的平均值。

·HBPM

(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测。电子斑压计使用期间应定期校准，每年至少1次。(2)测量方案：对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍，取平均值；连续测量家庭血压7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1～2d血压，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。

(3)详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整血压记录。

(4)精神高度焦虑患者，不建议家庭自测血压。

2．辅助检查：

(1)基本项目：血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。

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(2)推荐项目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。

(3)选择项目：主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。

(三)高血压的心血管风险分层

1．简易心血管分层方法：高血压危险评估的临床路径见图2。

2．全面风险分层方法：血压升高患者心血管风险水平分层和影响高血压患者心血管预后的重要因素见表2、3。

(四)转诊建议

1.社区初诊高血压转出条件：(1)合并严重的临床情况或靶器官损害需进一步评估治疗。(2)怀疑继发性高血压患者。(3)妊娠和哺乳期妇女。(4)高血压急症及亚急症。

2．社区随诊高血压转出条件：(1)难治性高血压。(2)随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重。(3)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 (4)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

五、治疗

高血压治疗的根本目标是控制高血压，降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险。应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机

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与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以卒中并发症为主仍未根本改变的局面，条件允许情况下，应采取强化降压治疗策略。

(一)改善生活方式

1．减少钠盐摄入，增加钾摄人：为预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2 400mg/d(6g氯化钠)。

2．合理膳食：建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和反式脂肪酸摄人。

3．控制体重：推荐将体重维持在健康范围(BMI=18.5～23.9kg/m2，男性腰围<90cm，女性<85cm)。

4．不吸烟：