急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

考核方法改进措施：

（1）急诊专业设急诊内科、急诊外科专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，抢救床位

大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置。

（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

（4）每半年度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、

总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊技能操作培训记录，查看标准执行情况。

改进措施：

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含

主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急

危重病人的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录。

改进措施：

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交

接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类

设备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班

制度。

（2）医用抢救车满足需要，车内抢救药品、气管插管等，完好率100%。

（3）每月组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救

设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范文件的建立情况。

改进措施：

（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，

无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落

实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协

商解决，科质控小组定期检查执行情况。

（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及

时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

（4）建立（危重多发伤、休克、呼吸心搏停止等）急诊服务流程与规范，

保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留

观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留

观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

考核方法：质控小组定期抽查急诊留观病历，进行统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病

志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，

急、危、重症随时记录；24小时内要有上级医师查房意见；交接班、

转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执

行记录；留观72小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月

组织疑难病例讨论。

检查标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

（1） 经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重

要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合

理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；对疑难重症

应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时，应

由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责

转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；

凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告

医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该

科不得拒绝；首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医

师负责。

（2） 及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必

要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

（3） 急诊门诊处方严格按照规范书写：每张处方不能多于5种药品（包

括液体）。

检查标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期

的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他

高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，

恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。