植入型心律转复除颤器(ICD)目前认识和建议

植入型心律转复除颤器(ICD)目前认识和建议

植入型心律转复除颤器(ICD) 目前认识和建议王方正 张澍 任自文 郭继鸿 胡大一 陈新

代表中华医学会心电生理起搏分会及中国生物 医学工程学会心脏起搏与电生理分会ICD专家 工作组

植入型心律转复除颤器(ICD)目前认识和建议

概述1969年Mirowski 狗实验成功。 1972年研究生产成功(与Medrad公司合作), 1980年2月4日，第一例用于临床 (Johns Hopkins) 命 名为植入型心律转复除颤器(automatic implantable cardioverter defibrillator:AICD)。 1986年经静脉—皮下途径成功。 1988年第二代ICD,具有程控功能 。 1989年第三代ICD,分层次治疗(tiered therapy) 1995年双腔ICD问世，带DDD或DDDR起搏

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ICD治疗适应证

I类 1、 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。 (A级) 2、 自发的持续性室速。(B级) 3、 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学 显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治疗无效，不能 耐受或不可取。(B级) 4、 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性 室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤，不能被I 类抗心律失常药物所抑制。(B级) 5、 病因未确定的晕厥反复性发作，伴有心室功能障碍和心电生理 检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可能引起晕厥的原因 (C级)

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IIA类 无 IIB类 1、 推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体其他原因不 能进行心电生理检查。(C 级) 2、 在等待心脏移植时，有归咎于持续性室性快速心律失常 的严重症状。(C级) 3、 诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致病性室性快速心 律失常高危的家族性或遗传性疾病。(B级) 4、 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障的非持续 性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。(B 级) 病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理 检查诱发出室性心律失常，而排除了其他可引起晕厥的原因。 (C级)

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III类 1、 原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。(C级) 2、 无休止的室速或室颤。(C级) 3、 室速或室颤起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合 征的房性心律失常，右室流出道室速，特发性左室室速或分支性室速。 (C级) 4、 由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物、创伤) 所致的室性快速心律失常。(C级) 5、 明显的精神性疾患，可能被器械植入所加重或是不能进行系统的随访。 (C级) 6、 预期生存期≤6个月的终末期疾病。(C级) 7、 有左室功能障碍和QRS时限延长而无自发的或可诱发的持续或非持续性 室速的，准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。

(B级)

8、 NYHA分级IV级的，非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭。(C级)

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ACC/AHA1998年ICD治疗适应证指南，与 1991年及以前的指南相比，有重大改变1、心脏骤停幸存者，只要心脏骤停不是一过性或可逆性诱发 的危及生命的室性心律失常所致，就是ICD治疗的指征。 2、自发的持续性室性心动过速。 3、原因不明的晕厥发作，心电生理检查时可诱发伴有血流动 力学改变的持续性室速/室颤，而药物治疗无效，不能耐受 或不取，列为ICD治疗的Ⅰ类适应证。 4、非持续性室速，发生在冠心病、陈旧性心肌梗死的患者， 左室EF≤35%,经药物治疗无效，就是Ⅰ类适应证。 5、推测心脏骤停是由于室颤所致，但由于身体的其他原因不 能进行心电生理检查证明持续性室速/室颤是心脏骤停的原 因，但疑有室颤病史的患者是心脏猝死的高危者，应当考 虑用ICD治疗[7.12.19.37.38]。

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6、新指南还将等候心脏移植术的患者，若发生归咎于持续 性快速室性心律失常的严重症状，是ICD治疗的Ⅱ类适应 证，不需要先用药物或其它治疗无效的前提，也不需要 先做心电生理检查。这个适应证的制定，使较多患者能 够得到心脏移植术的机会[39.40]。 7、诸如长QT综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心 律失常高危的家族性遗传性疾病，列出这个适应证也是 十分恰当的，因为肥厚性心肌病和长QT综合征是可能致 命的病因，往往会出现恶性室性心律失常，采用ICD治疗， 能够明显提高一年生存率，是患者有机会得到心脏移植 [7.41-46]。 8、新指南列出较多和较具体的非适应证，对临床实践有指 导意义。

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建议广大医师知道和熟悉ICD治疗的适应证及其卓越的疗效 。 现阶段在我国可依据美国1998AHA/ACC指南做参考。

即使医院的设备条件暂时不具备，缺乏经过训练的一班人员， 亦可及时发现这类患者，及时转送至有经验的医院，使患者 不至于失去有效治疗的宝贵机会。 双腔ICD的应用是临床心脏病学的一个重要发展，然而，需 要双腔ICD治疗的患者数目尚不清楚，观察的数目较少，随 访时间甚短，尚需更多的临床研究来证实或排除使用 DDD(R)的ICD患者带来的血流动力学好处。“98”年新指南 中没有专门提到双腔ICD适应证。根据一些学者的意见，我 们认为在下列情况下可考虑使用双腔ICD:1、合并任何心 动过缓或潜在心动过缓(包括需使用抗心律失常药);2、 合并阵发房性心律失常和室上速；3、合并心功能不全；4、 合并肥厚性梗阻型心脏病。

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ICD的多中心临床试验研究ICD二级预防临床试验

AVID(Antiarrhythmiacs Versus Implantable Defibrillator Trial)试验为抗心律失常药物与植入

型除颤器临床试验[30],是第一个大 规模前瞻性随机试验。比较抗心律失常药物与植入型除颤器 对致命的室性心律失常复苏患者治疗效果。 AVID是一个多中心的、随机的比较两种治疗策略对患者的效 果，这些患者或是致命的心室颤动(室颤)复苏者，或是持 续性室性心动过速(室速)伴有晕厥，或是持续性室速而射 血分数等于或小于0.40且有提示严重血流动力学障碍的症状 (近似晕厥、充血性心力衰竭和心绞痛)。对于进行过血管 重建术的患者，射血分数必须≤0.4,方有资格进入研究。

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治疗随机分配接受胺碘酮或索他洛尔和ICD治疗。主要终 点为总死亡率，次要终点为费用与生活质量。1993年6月1日到1997年4月7日，共1016名患者。

与抗心律失常药物组(122例死亡)相比，ICD组的死 亡病例较少(80例死亡)。在平均随访18.2±12.2个 月中，未校正的死亡率(95%的可信限)在ICD组为 15.8±3.2%;在抗心律失常药物组为24.0±3.7%。 ICD组在一年、二年和三年死亡率均降低(95%的可 信限)分别为39±20%;27±21%和31±21%。

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结论本研究强有力地支持ICD的治疗效果优 于抗心律失常药物。对于有症状的持续 性室性心动过速或心室颤动引起的血流 动力学恶化复苏的患者，ICD在延长生 存上优于抗心律失常药物。对于这些患 者，ICD应作为第一线治疗。

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CASH试验(Cardiac Arrest study Hamburg)汉堡心脏骤停试验[47]是一个在德国进行的，随机的前瞻性 多中 …… 此处隐藏：3683字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……