东莞市积分制入户申请表(积分管理类).

附件3：

编号：

东莞市积分制入户申请表

（积分管理类）

姓 名： 性 别： 年 龄： 身份证号：

东莞市新莞人服务管理局

年 月 日

填表说明

一、申请人要按本说明认真如实填写，填表必须统一使用黑色或纯蓝墨水钢笔或圆珠笔书写，不得使用红色墨水和复写纸书写，填写内容不得随意涂改。

二、需要填写数字的，一律填写阿拉伯数字；需要文字表述的，必须使用汉字，不能使用英文或其他文字。

三、填表人要认真填写本表，并按如下格式填写相应内容： （一）姓名：（包括少数民族译名）填写户籍登记所用名字，用字要固定。

（二）民族：要写全称。如“汉族”、“苗族”，不能简称“汉”、“苗”。

（三）照片：为一寸正面免冠彩色照片。

（四）政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“民主党派”或“其他”。

（五）文化程度：填写“研究生”、“本科”、“大专（包括高职院校）”、“高中（包括中专、职校、技校）”、“初中”、“初中以下”。

（六）职称：填写内容与职业资格证书一致。 （七）婚姻：填写“未婚”、“已婚”、“丧偶”或“离异”。 （八）联系方式：填写本人常用的手机或固定电话号码。 （九）随迁人员：填写有随迁意愿的配偶及未成年子女信息。 （十）本人情况：用文字表述本人实际情况。 （十一）请在个人情况对应的“□”处打“√”。

姓名 出生 日期 职称 (技术等级) 身份证号码

性别 政治 面貌 籍贯

民族 文化 程度 婚姻 状况 相片

户籍类别

□本市农业户口 □外市农业户口 □外市非农业户口 镇(街) □是

联系方式

工作所在地 是否具有自 有产权居所 现户籍所在地 参保情况 在莞工作年限 核定方式

居住地

镇(街)

□否 (如是，请确认在自有居所所在镇街提出申请)

省 □本市参保

市

县(区) □省内其他市参保

乡镇(街道)

派出所

□选择以养老保险参保年限为核定标准 □选择以劳动合同为核定标准(提供劳动合同及复印件) 姓名 身份证 号码 □本市农业户口 户籍地 □外市农业户口 类型 □外市非农业户口 与申请人 关系 出生 年月 是否在本 市居住 是否在本 市就业 □是 □是 □否 □否 性别 文化程度

配偶情况 (未婚的不需 填写)

姓名

性别

身份证号码

随迁人员

本人已阅读积分制入户暂行办法及实施细则，确保提交的资料 真实有效。 申请人签名 申请人： 年 月 日

一 级 指 标

二 级 指 标

三级指标

指导分值

方 向

本人情 况

是否 已提 交证 明材 料

说明

初中 高中或中技、中 职 大专 文 化 本科 程 度 硕士研究生

及以 上

15 分 20 分 60 分 80 分

正 正 正 正 □是 □否

100 分

正

由本人按照就高不 就低的原则提供其 最高学历证书， 不得 累加计分； 大专及以 上学历须提供经学 历鉴定机构出具的 验证证明 (可在教育 部学信网或广东省 人力资源部门技工 教育网站上查询个 人学历情况的， 不需 提供学历验证证 明)。 由本人按照就高不 就低的原则提供其 最高级别的技能等 级或技术职称证书， 不得累加计分。 职业 资格证书由人力资 源部门从“国家职业 资格证书全国联网 查询系统”作出查 验。 职称证书由人力 资源部门通过“市人 力资源局专业技术 资格查询系统”作出 查验，未能在“市人 力资源局专业技术 资格查询系统”作出 查验的职称证书， 须 先去市人力资源局 办理资格确认。 由本人提供注册执业 证书原件及复印件， 同一个证书不能在两 个或两个以上积分项 中重复评分。 在本市参加社保的， 提供姓名和身份证 号码； 在省内其他城 市参加社保的， 提供 省内其他城市社保 经办机构出具的参 保证明原件及复印

个 人 素 质

职 业 资 格 或 专 业 技 术 职 称

初级工、事业单 位工勤技术工岗 位五级 中级工、事业单 位工勤技术工岗 位四级 高级工、事业单 位工勤技术工岗 位三级、初级职 称 技师、事业单位 工勤技术工岗位 二级、中级职称 高级技师、事业 单位工勤技术工 岗位一级、高级 职称

10 分

正

30 分

正

50 分

正

□是 □否

60 分

正

80 分

正

执 业 取得国家行业注 资 册执业资格 格

50 分

正

□是 □否

参 保 情 况

参 参加城镇基本养 加 老保险、城镇基 社 缴纳社会保险费 本医疗保险、失 正 会 年限 业保险、工伤保 保 险、生育保险， 险 每个险种每满 1

□是 □否

一 级 指 标

二 级 指 标 情 况

三级指标

指导分值

方 向

本人情 况

是否 已提 交证 明材 料件。

说明

年积 1 分。

参加义务献血

每次 2 分，最高 正 不超过 10 分。

□是 □否 □是 □否

由本人提供东莞市 中心血站发出的 《无 偿献血证》 原件及复 印件。 由本人提交 《社区志 愿者服务积分入户 审核表》。 由本人提供由镇街 团委、 志愿者服务中 心开具的其在本镇 街内参与志愿服务 的时数证明。

社 会 参加本市社区志 服 愿服务 务 服务每满 50 小 ( 时积 2 分，最高 正 近 不超过 10 分。 参加志愿者服务 五 年 内 社 ) 慈善捐赠，接受 每千元积 2 分， 会 捐赠的单位必须 最 高 不 超 过 10 正 贡 是政府认定的慈 分。 献 善组织。 近 5 年获得东莞 市正处级部门表 彰、嘉奖或授予 荣誉称号。 近 5 年获得东莞 市委、市政府或 广东省厅级以上 部门

表彰、嘉奖 或授予荣誉称 号。 每次积 30 分， 最 正 高不超过 60 分。

□是 □否

□是 □否

由本人提供捐赠证 明原件及复印件。

□是 □否由本人提供荣誉证 书原件及复印件。

表 彰 奖 励

每次积 60 分， 最 高 不 超 过 120 正 分。

□是 □否

违 反 计

减 分 指 标划 生 育 政 策

不

政

超 的人 ，旑旴出处 定敍 5年 内不 入户 镇 满 ，超 1 旐 的 100 分， 超 的加 分

□是 □否

由本人提供户 级以上 政部门出具的 证明。 原已 提交户 证 明， 积分敥入 户的， 无 敷 户 证明， 提交 斞 服务 出具的 证明 ( 户

一 级 指 标

二 级 指 标

三级指标

指导分值

方 向

本人情 况

是否 已提 交证 明材 料

说明

登记生育第一个 子女且 60 日内 未补办结婚登记 的，以及未依法 办理收养登记收 养子女的， 50 扣 分。 违 法 曾受过劳动教养 犯 罪 ( 近 5 曾受过刑事处罚 年 内 ) 扣 50 分 负 □是 □否

计生证明办理之日 起， 每半年不少于一 次)。

扣 100 分

负

□是 □否

由本人提供户籍地 公安派出所出具的 有无违法犯罪证明。

就 工 业 作 情 时 况 间

情 况 本 所 ， ( ) 有 且 人 人 不 有

旴 3 年以 内的，每 1 年 1分 3 年以 且 6 年以 内的，每 1 年 2分 6 年以 的，每 1 年 3 分。 3 年以内的，每 1年 1分 3 年以 且 6 年以内的， 每 1年 2分 6 年以 的，每 1 年 3 分。

□是 □否