安全生产网格化信息采集

生产、经营单位基本情况表

安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程一览表

主 要 设 备 设 施 信 息 表

主 要 产 品 生 产 工 艺

特 种 设 备 信 息 表

重大事故隐患排查统计表

重大事故隐患整改治理情况表

原料、中间产物、产品、废弃物调查表

应 急 预 案 备 案 一 览 表

行 政 许 可 情 况 表

安 全 生 产 持 证 人 员 一 览 表

单位名称： 表1-11

填表人： 填表时间： 单位盖章：

金属、非金属井下矿山单位基本情况表

井下最大涌 水量 井下排水泵 型号台数 井下排水泵 型号台数 排水管型号 及管径 排水管路敷 设位置

m3/h

井下正常涌水 量 排水量 排水量 排水管路数量 排水泵房位置 及标高 m3/h m3/h

m3/h 扬程 扬程 m m

洒水系 统

供电系 统

洒水管型号及管径 洒水管路敷设位置 地面供电方式 变压器型号.容量. 台数 井下是否单独变压 器 井下电源电缆型号 下井电缆敷设位置 井下变配电所位置 井下其他设备型号 数量及供电情况

洒水管路数量 1 两回路 2 双电源 3 其它 供电电压

井下供电变压器中性点是否 接地 型号: 条数: 1、主井 2、副井 3、斜井 配电柜型号及数量 井下柴油机拖动设备数量： 1是 2否

1是 2否

以下场所是否有通讯设施 近 5 年内伤亡事 故

1.各中段车场 2.各采区 3.装卸矿点 4.井下变电所 5.排水泵房 6.主扇风机房 7.主要机电硐室 (有通讯的打勾) 起数： 轻伤人数： 重伤人数： 死亡人数： 提升 ：

事故情况

建矿以来发生 3 人以上死亡或全矿或部分 区域停产事故情况 技术人员数 高级： 放炮员 人数 通风工 人数 中级：

火灾： 水灾： 大面积冒顶： 其他 ： 初级： 电工 人数

安全管理人员数 水泵工人数

管理及特 种作业人 员

绞车司 机人数 信号工 人数

区（市）、镇（街办）级领导安全生产网格化监管分工一览表

填表人：

填表时间：

填报单位盖章：

安委会主任、副主任

注：区（市）、乡镇（街办）分别填写

各级安全生产综合监管部门机构设置情况