消化系统病例讨论

消化系统病例讨论

病例1

病例简介 赵××,男性，56岁。 主诉:食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错

乱5小时。 现病史:近5年来常有食欲不振、厌油食。1天 前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝 块，总量约800ml,未排黑便。5小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。

病例简介 既往史:

15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。 6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面 抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均 正常。 5年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无 长期大量饮酒史。

病例简介 体格检查:

T 37.0℃,P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部 及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹 部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm,移动 性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌 张力增强，扑翼样震颤(+)。

总结病例特点

病例特点 中老年男性 慢性病程急性加重，有消化道症状和神经系

统症状 既往有肝炎病史 查体有阳性体征

问题1

该患者临床诊断有哪些疾病？

临床诊断 ①乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期； ②上消化道出血； ③肝性脑病三期。

问题2:该患者的病史有何特点？

是怎样演变的？

按疾病发展时间顺序，该患者的病史特点： ①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，

6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。 ②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化 道症状。 ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml,呈喷 射状，含有血凝块。 ④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。 ⑤目前处于嗜睡状态。

该患者疾病的演变过程 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，

该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。

问题3:以上体格检查有何特点？

说明了什么？

体格检查特点及说明的问题 ①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状

态，说明目前有神经系统异常，没有休克表现 ②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等， 说明患者已经处于肝硬化失代偿期。 ③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质 作用于大脑的反应。 综合以上体征的特点，对问题2的推论进行 了进一步论证。

问题4:该患者肝性脑病的诱因是什么？

该患者肝性脑病的诱因 可能是由于上消化

道出血造成肠道产氨增多

及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增 高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。