循证医学2014.5第一讲

循证医学高红艳 图书馆918

参考书目

王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社， 2001

王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出 版社，2002邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京： 人民卫生出版社，2003 李幼平主编《循证医学》高等教育出版社，2004 张天嵩，钟文昭主编《实用循证医学方法学》2012

第一节：绪论 第二节：循证医学——证据 第三节：检索策略与技巧

第一节：绪论

循证医学——背景

20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认 为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有 害的。

例1:高血压的治疗：

硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是 一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性 心肌梗死、不稳定型心绞痛和心力衰竭。

多个随机对照临床试验的分析表明，大剂量使 用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且 剂量越大，危险性增加越明显。 一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识 到其安全性存在问题。

例1:调脂治疗： 他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。 但90年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。 围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。 其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究 (W0SC0PS)、 斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)、 胆固醇与复发事件试验(CARE) 缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。 结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20%以上， 使冠心病死亡危险降低约25%。尤其4S试验还表明在提 高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非 心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡),而且该药的安 全性也得到了进一步证明。故从90年代中期开始使用他 汀类调脂药治疗冠心病。

例如3:心肌梗死后室性心律失常是否应常规应用 Ⅰ类抗心律失常药。

过去的临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼 (Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发 生率。 1987年-1988年欧美多中心对2315名患者进行了著名的 “心律失常抑制试验”,结果表明服药组患者的病死 率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%,p<0.05)。 从而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生产， 并限制了弗尼卡的应用。

例4:阿司匹林对急性心肌梗死的疗效

阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初仍有较 大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2(Second International Study of Infarct Survival)多中心临床试验，观察了17000例病人， 结果证实口服阿司匹林(162.5mg/d*4周

)可显著降低 AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命在 梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范 围内广泛使用阿司匹林治疗急性心肌梗死(AMI),使 用率高达70%-80%,AMI 临床治疗水平大大提高。

例5:从1950年起，医学教科书推荐利多卡 因为心肌梗死后各类室性心律失常的首选 药。 1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验 研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。

循证医学——创始人

科克伦(Archiebald L. Cochrane,1909~1988) 费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925~) 萨科特(David L.Sackett,1934~)

Archiebald L. Cochrane

Archiebald L. Cochrane

《疗效与效益：健康服务 中的随机对照试验 》 (1972年)

由于资源终将有限，因此应 该使用已被恰当证明有明显 效果的医疗保健措施。” “应用随机对照试验证据之 所以重要，因为它比其他任 何证据来源更为可靠

1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊 娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验 结果，撰写的系统评价：

肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效， 减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%,从而成为 RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他 专业也应遵循这种方法。(链霉素)

Cochrane的三句名言：有效的治疗全部免费； 随机化临床试验是重要的 ；

所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归 纳，并接受专家们的评估 。

David L.Sackett