邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表

邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表

单位名称（签章）： 年 月 日

注意事项：1、此表由参保人员填写，一式二份，并由本人或委托他人报送或寄送邳

州市医疗保险管理处办理登记备案手续。（此表复印有效，统一使用A4纸）

2、选择当地两家定点医疗机构就医，注明定点医疗机构的级别和联系电话，并加盖定点医疗机构、居住地医保经办机构、居住地社区居（村）委会印章。

3、异地就医人员可将在选定的医疗机构中发生就医费用的相关资料，委托单位或他人报送“邳州市民生服务中心”医保处窗口审核报销。联系电话：（0516）86253910。

邳州市基本医疗保险异地人员

就医登记注销申请

邳州市医疗保险管理处：

今有我单位职工 医保证号为 安置（工作学习）在 于 年 月 日办理了异地人员就医登记，现因下列原因返回我市，特申请注销原登记。（请在“□”内打“√”确认）

□ 1、在外工作学习结束。 □ 2、返回我市居住。 □ 3、因病转回我市治疗。 □ 4、

申请单位： （单位签章） 办理注销时间： 年 月 日

邳州市医疗保险管理处经办人：

说 明：此申请由参保单位填写（一式二份），并带原审批单（《邳州市基本医疗保险异地人员就医登记表》）办理原登记注销。注销前在居住地所选定点医疗机构发生的医疗费用，按我市相关规定报销。（此表复印有效，统一使用A4纸）。

联系电话：（0516）86253910