深静脉血栓形成风险评估表

Autar深静脉血栓形成风险评估表姓名： 床号： 手术部位： 其他： 性别： 住院号： □腰椎 分值 0 1 2 3 4 年龄： □骨盆 诊断： □髋部 □股骨 科室： □膝关节 分值 0 1 2 3 4 自由活动 自行使用助行工具 需要他人协助 使用轮椅 绝对卧床 □胫腓骨 活动 分值 0 1 2 3 4

年龄(岁) 10~30 31~40 41~50 51~60 61~70

身体重量指数体重 (kg)/[身高(cm)²] 低体重 平均体重 超重 肥胖 过度肥胖 <18.5 18.5~22.9 23.0~24.9 25.0~29.9 ≥30

70以上 5 创伤风险 分值 (术前评分项目) 分值范围 头部受伤 胸部受伤 脊柱受伤 骨盆受伤 下肢受伤 高危疾病 溃疡性结肠炎 红细胞增多症 静脉曲张 慢性心脏病 急性心肌梗死 恶性肿瘤 脑血管疾病 静脉栓塞病史 1 1 2 3 4 ≤10 10~14 ≥15

评估指引 危险等级 低风险 中风险 高风险

特殊风险 口服避孕药 20~35 35岁以上 激素治疗 怀孕/产褥期 血栓形成

分值

1 2 2 3 4

预防深静脉血栓的措施：使用的器 外科手术(只选择一个合 分值 具(请在合适的□内打“√”) 分值 适的手术) 1 2 3 3 4 5 6 7 评估指引 总分： □分级弹力袜 □抗血栓袜 □下肢静脉泵 □其他 小手术<30min 择期大手术 急诊大手术 胸部手术 腹部手术 泌尿系手术 神经系统手术 妇科手术 骨科(腹部以下)手术 1 2 3 3 3 3 3 3 4

评估者签名： 1.患者入院24h内完成。 2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记 日期： 录总分并签名。 时间：

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姓名： 性别： 年龄： 诊断： 科室：床号： 住院号：

手术部位： □腰椎 □骨盆 □髋部 □股骨 □膝关节 □胫腓骨