PEP心理教育量表--评估报告

PEP心理教育量表--评估报告

发展年龄：

教育训练纲要：

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受试者合作程度： 测 试 人： 测试日期：

长沙红豆儿童心理健康咨询中心

PEP心理教育量表--评估报告

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PEP心理教育量表—测试项目

测试员 发展评分： 第一页

行为表现 能 力 发 展

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PEP心理教育量表—测试项目 第二页

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PEP 心理教育量表 测试项目 心理教育量表—测试项目行为表现 关 系 情 感 R 感游品 觉 戏喜 反 及好 应 物M S

第三页

能 力 发 展 项 目 编 号 细 动 作FM

项目及任务[体能活动 体能活动] 体能活动 37、单独步行 38、拍手 39、单脚站立 (若 23=F,给 F) 40、双脚离地跳跃 (若 37=F 或 E,给 F) 41、模仿大肌肉动作(3)举单

手： 摸鼻： 举手+摸鼻 42、 、 有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作 (3)

语 言 异 常 L

模 仿 I

知 觉 P

粗 动 作GM

手 眼 协 调EH

认 知 表 现CP

口 语 认 知CV

37 38 39 40 41 42

[球] 球 43、接球(1/3) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 44、抛球(1/3) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 45、踢球(1/3) 第 1 次 第 2 次 第 3 次 46、表现出使用惯用脚; 惯用脚 47、持球(4 步) (若 37=F,给 F) 48、推球(4 步) (若 44=P,给 P) [梯级 梯级] 梯级 49、双脚交替地上梯级 (若 37=F,给 F) [儿童椅子 儿童椅子] 儿童椅子 50、坐上椅子 [四轮车 四轮车] 四轮车 51、用脚在地上推动四轮车 [杯子或毛巾及喜爱的玩具 杯子或毛巾及喜爱的玩具] 杯子或毛巾及喜爱的玩具 52、婴儿社交游戏 (若 18=P,给 P) 53、找寻隐藏的物件 (若 108=P,给 P) [镜子 镜子] 镜子 54、对镜中自己影像的反应 *拒绝/过分兴奋 [身体接触 身体接触] 身体接触 55、对身体接触的反应 [搔痒 搔痒] 搔痒 56、对被搔痒的反应 (A/M/S)

43 44 45 46 47 48

49

50

51

52 53

54

*拒绝/过分抗拒

55

*拒绝/过分反应

56

图 例 得分小计： 得分小计：A 得分小计： M 得分小计： 得分小计： 得分小计：S

R

M

S

L P E F

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

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PEP 心理教育量表 测试项目 心理教育量表—测试项目行为表现 关 系 情 感 R 感游品 觉 戏喜 反 及好 应 物M S

第四页

能 力 发 展 项 目 编 号 细 动 作FM

项目及任务[哨子 哨子] 哨子 57、聆听及转向哨子声 58、对哨子声的反应: *轻微/无反应 [手势 手势] 手势 59、对手势的反应:坐下 拿走积木

语 言 异 常 L

模 仿 I

知 觉 P

粗 动 作GM

手 眼 协 调EH

认 知 表 现CP

口 语 认 知CV

57 58

叫名字+招手 交回颜色笔 其他：

59

[杯子及果汁 杯子及果汁] 杯子及果汁 60、用杯子喝饮品 [罐及喜爱的物件 罐及喜爱的物件] 罐及喜爱的物件 61、示意求助 [珠子、绳子及纺锤] 珠子、绳子及纺锤 珠子 62、对绳子的反应 *无兴趣/怪异反应 63、用绳子串珠子(1) 完成 粒 64、摆动串上珠子的绳子 65、拿走包绒织线上的珠粒(6)完成66.使用纺锤串珠子(3)完成

60

61

62 63 64 65 66 67 68

粒

粒(若 63=P,给 P)

67.协调地运用双手 68.将物件由一手交到另一手 [识别自己 识别自己] 识别自己 69.你是谁? 儿童答案: 70.你是男孩还是女孩 儿童答案: [书写簿 书写簿] 书写簿 71.自发地涂写 72.表现出使用惯用手 惯用手: 73.仿写 垂直线(1/3) (若 71=F,给 F) 74.仿书圆形(1/3) 71=F,给 F)惯用手: (若 75.仿写正方形(1/3) (若 73=F,给 F) 76.仿写三角形(1/3) (若 73=F,给 F) 77.仿写菱形(1/3) (若 73=F,给 F) 78.界内着色 (若 71=F,给 F) 79.

沿线描书圆形 (若 74-77=P 或 E,给 P) 圆形: 正方形 三角形: 菱形

69 70

71 72 73 74 75 76 77 78 79

R 得分小计： 得分小计：A 得分小计： M 得分小计： 得分小计：S 得分小计：

M

S

L P E F

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

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PEP 心理教育量表 测试项目 心理教育量表—测试项目行为表现 关 系 情 感 R 感游品 觉 戏喜 反 及好 应 物M S

第五页

能 力 发 展 项 目 编 号 细 动 作FM

项目及任务[字卡 字卡] 字卡 80.生字配对(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81.说出生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82.辨别生字(9) 人 口 上 山 刀 天 火 手 田

语 言 异 常 L

模 仿 I

知 觉 P

粗 动 作GM

手 眼 协 调EH

认 知 表 现CP

口 语 认 知CV

80 81 82

[书写簿 书写簿] 书写簿 83.抄写字母(7) (若 73=F,给 F) 84.绘画 1 个完整的人形 (若 73=F,给 F) 85.写出名字 (若 83=F,给 F) [纸及剪刀 纸及剪刀] 纸及剪刀 86.用剪刀剪纸 [5 件物件及布袋 件物件及布袋] 87.辨别及交出物件(4) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88.触觉辨物(4)(无视觉提示) 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 [绒板及绒块 绒板及绒块] 绒板及绒块 89.用绒块拼出男孩 头发 脸 双眼

83 84 85

86

87 88

89 鼻 口 身 脚

[自由活动] 自由活动 自由活动 90.单独玩耍 *无兴趣/怪异行为 91.引发社会沟通 *被动/完全无反应 92.对测试员的声音的反应 *无反应/迟缓 [小积木及盒子 小积木及盒子] 小积木及盒子 93.叠积木(8) 第 1 次: 块 第 2 次: 块 第 3 次: 块 94.将积木放进盒中(1) 放入 块 95.数出 2 块及 7 块积木(1) 2块 7块 96.交出 2 块及 6 块积木 2 块 6 块 97.执行 2 部分的指令把 1 块积木放在杯子里，然后把杯子放在地上

90 91 92

93 94 95 96 97

图 例 得分小计：A 得分小计： 得分小计： M 得分小计： 得分小计： 得分小计：S

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