煤矿企业安全生产许可证直接延期申请书

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤矿企

业

安 全 生 产 许 可 证 直 接 延 期 申 请 书

企业名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司 矿井名称 经 办 人池长瑞 联系电话 13308705178 填写日期 2012年8月15日

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3.申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企 业 情 况

名称 地址 原安全生产许可证编号

主要负责人姓名 邮政编码

名称 镇雄县狮子山煤矿 主要负责人姓名 矿 云南省镇雄县乌峰镇陈贝 井 地址 邮政编码 屯村 情 MK 况 原安全生产许可证编号 (滇) 安许证字 经济类型 【2005】0445 号 生产能力 企业性质 乡镇 4 瓦斯等级 (万吨/年) 开采煤层 开采标高 条 件 C5、C6 +1760~1420

池长瑞 657200 有限责 任公司 高瓦斯

结论

采矿许可证在有效期内； 在申请安全生产许可证直接延期 时， 未发现有违反有关安全生产法律、 法规和 《实施办法》 合格 企业或 的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。 矿井申 在申请安全生产许可证直接延期时，未发现《特别规定》 请延期 规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生 未降低 自我评 估意见 产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。 积极配合煤矿安全监察机构的工作； 严格执行， 并未违反 煤矿安全监察机构的安全监察指令； 接受煤矿安全监察机 合格 构依法做出的行政处罚。 在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。 未发生 根据《煤矿企业生产许可证实施办法》第二

十二条规 定条件，我矿进行了井上井下对照检查，符合延期条件， 特申请延期。 矿(井) 单位盖章 意见 主要负责人 (签字) 周广富 ： 2012 年 8 月 15 日

煤矿或分 公司意见 主要负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

县级煤矿 安全监管 部门意见 主要负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

市级煤矿 安全监管 部门意见 负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

煤矿企业 驻地煤矿 安全监察 分局意见 负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

安全生产 许可证颁 发管理机 关意见 负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤矿企

业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

企业名称 镇雄县狮子山煤矿有限责任公司 矿井名称 经 办 人池长端 联系电话 13308705178 填写日期 2012年 8 月 15 日

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。

2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。

5．申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。

6．企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。

7．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。

企 业 情 况

名称 地址 原安全生产许可证编号 名称 地址

主要负责人姓名 邮政编码

矿 井 情 况

镇雄县狮子山煤矿有限责 任公司狮子山煤矿云南省镇雄县乌峰镇陈贝屯村

主要负责人姓名 邮政编码

法人：池长瑞 矿长：池长瑞 657200

原安全生产许可证编号 条件

(滇)MK 安许证【2005】0445 号 结论

企业或 矿井申 请延期 自我评 估意见

严格遵守有关安全生产的法律法规和《煤矿企业安全 合格 生产许可证实施办法》 取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未 未降低 降低安全生产条件

接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察 合格 机构的监督检查 未发生死亡事故 未发生

根据安全生产许可证管理办法及规定，我矿井上、井下对照检查， 符合安全生产许可延期条件，特申请上报延期。 矿(井) 意见 主要负责人(签字) 池长瑞 单位盖章 2012 年 8 月 15 日

煤矿或 分公司 意见

主要负责人(签字)

单位盖章 年 月 日

集团公司 矿务局 (公司) 主要负责人(签字) 意见

单位盖章 年 月 日

云南煤矿企业安全生产许可证延期审查表

云南煤矿安全监察局煤矿企业安全生产许可证

直接延期自查报告书