护理不良事件鱼骨图案例分析

压疮预防措施 不到位(主要)

健康教育 不到位(主要)未有效保护 皮肤受压部位 只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部 未向患者强调 压疮的严重性

未及时观察 皮肤情况未交接患者足踝部皮肤 护士防范重点患者 压疮的意识薄弱

发生压疮营养缺乏 因疼痛，体位受限

交接班制度没 有严格落实 (主要)

患者肿瘤晚期 恶液质(次要)

简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧 外踝0期(破损前期)压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者 死亡，压疮未扩散发展。

健康教育不到位(主要)未做好住院 安全宣教 未告知患者外 出注意事项 未告知患者预 防低血糖的注 意事项 当班护士未及时清 点病人 当班护士未及时发现 病人的去向

未做好患者跌倒风 险评估(主要)

患者入院后 未及时评估 患者低血糖 病史 未及时评估 患者跌倒风 险

发生跌倒

未做好病区管 理(主要)

简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无 其它损伤。

带教老师原因一(主 要) :带教不规范

带教老师原因二 (主要):安全 宣教不到位

未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程

没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教

发生针刺伤同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素(次要)

简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。

护士原因一(主要) : 化疗药物使用安全意 识不强

护士原因二(主 要):没有认真 落实化疗操作流 程 输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况 护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管

未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险

医生未给化疗患者留置深静脉置管

化疗药物 渗漏

医生因素(次要)

简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。

带教老师原因

一(主 要) :带教不规范

带教老师原因二 (主要):安全 宣教不到位

未做好放手不放眼 未加强培训同学正规的 拔针流程

没有做好同学临床操作中的自我保护宣教没有做好同学职业防护的宣教

发生针刺伤同学自我保护意识不强 同学操作不熟练、不仔细 同学因素(次要)

简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。