韶关市二级医疗保健机构产科质量检查评估标准

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（含县级及其它医疗机构）

韶关市卫生局 二OO六年七月

韶关市二级医疗保健机构产科质量检查评估标准

被评审单位基本情况

单位名称： 是否取得母婴保健技术服务执业许可证： 是 否 是否开展责任制助产 是 否

评审总分：1000分 ，实得分： 是否合格：是 否 （800分及以上为合格） 分管产科的院领导姓名： 行政职务： 产科主任名称： 技术职称：

职工总人数： （技术人员： 占 %）

全院医生人数： （高级职称： 占 %；中级职称： 占 %） 全院护理人员人数： （护师： 占 %；护士： 占 %；护理员： 占 %） 产科业务人员人数： （医生： 占 %；护士： 占 %；助产人员： 占 %） 全院业务用房面积（平方米）： （产科业务用房： 产房面积： 隔离产房或产床： ） 全院床位数（张）： （产科床位： 母婴同室床位： 产床： 新生儿监护床： ） 全院 年业务总收入（万元） （产科业务收入： 占全院收入的 %）

评审员（签名） 评审时间 ： 年 月 日

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分娩数：

剖宫产数： 产后出血数： Ⅲ度会阴裂伤数： 羊水栓塞数：危重病人抢救数：

围产儿死亡数： （死胎数：孕产妇死亡数： 院内围产儿死亡评审数：

院级评审：可避免死亡数

院内孕产妇死亡评审数：

院级评审：可避免死亡数

重度窒息数： 院内感染率： 死产数： 创造条件可避免死亡数 创造条件可避免死亡数 产褥感染数： 子宫破裂数： 院内感染漏报率： 新生儿死亡数： ） 不可避免死亡数 不可避免死亡数

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检查标准

分值 270

检查内容

检查方法(分值)

扣分标准(每项均不倒扣分)

扣分原因

实得分

一、行政管理

1、有业务院长 分管产科，医务 40 科对产科质量 有监控

查资料：1、院长分工、职责、行政 1、医院领导分工明确，有关业 查房记录(10) 务院长分管产科 2、 医务科有产科质量监控记录 (10) 2、医务科掌握产科情况，对产 3、 产科重大抢救记录， 5 份病历， 查 科工作有质量控制 有无院长、医务科长到场记录(10) 3、 及时到场指挥紧急重大抢救 询问 4、医务科对产科掌握的情况 (10) 参照医疗机构等级标准要求配 备 (床位与专业技术人员比 1: 1.3;医护之比 1:2;产床与助 产人员之比 1:2;待产床与产 床之比 2:1;待产床+产床与 医生比 3:1)业务用房每床净 使用面积不少于 6 平方米，分 娩室总面积不少于 60 平方米。 查资料 ：1、床位与专业技术人员 之比、医护之比(10) 2、产房人员编制(10) 3、产科有副主任医师(5) 4、院内至少有 2 名以上的新生儿科 医师(10) 现场查看： 5、基本设

备是否配置， 抢救设备和使用情况(20) 6、产科业务用房是否达到规定要求 (5)

1、无分管院长扣 2.5 分；无职责 扣 2.5 分，无行政查房记录扣 5 分 2、 无产科质量监控扣 10 分； 无记 录扣 7 分 3、 无重大抢救记录扣 10 分； 记录 不全扣 1-7 分 4、根据询问情况酌情扣分 1、床位与专业技术人员之比每低 0.1 扣 1 分， 医护之比每低 0.1 扣 1 分 2、产房人员编制不合要求酌情扣 分 3、无副主任医师的扣 5 分 4、新生儿科医师未达要求扣 5 分 5、根据情况酌情扣分 6、不达标者酌情扣分(净使用面 积=病房建筑面积×75%÷床位)

2、妇产科人员 编制、产房人员 编制、设备、业 60 务用房是否按 要求落实

3、科室人员岗 位职责明确、母 婴保健专项技 术 人 员 持 证 上 30 岗、熟悉执业医 师法和母婴保 健法内容

查资料 1、各级人员职责(10) 1、 有各级人员职责 现场查看 2、 母婴保健专项技术人员 2、持证上岗 持证上岗(10) 3、医护人员熟悉执业医师法、 咨询 3、抽查 5 名医护人员对执业 母婴保健法内容 医师法、母婴保健法内容的熟悉情 况(10)

1 缺少一项扣 2 分 2 抽查人员每缺 1 证扣 1 分 3、询问酌情扣分，每人扣分不超 过2分

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检查标准

分值

检查内容

检查方法(分值)

扣分标准(每项均不倒扣分)

扣分原因

实得分

4、有产科各类 人 员 的 培 训 制 40 度并落实

1、有培训考核计划及实施 2、 新毕业及调入人员有岗前培 训 3、在职人员每年培训、考核一 次 4、 产科人员到上级医疗保健机 构进修 5、建立业务人员技术档案 1、有爱婴区制度、消毒隔离制 度、监控措施 2、手术室院内感染管理要求； 3、产房、人流室院内感染管理 要求； 4、母婴室院内感染管理要求； 5、新生儿病房(室)院内感染 管理要求

1、无计划扣 5 分；有计划无落实 扣 10 分 查资料 2、无岗前培训扣 5 分；内容不全 1、 培训考核计划及落实情况(10) 扣 2-5 分，重点查爱婴、新生儿窒 2、岗前培训内容(5) 息复苏，助产人员培训 3、在职人员培训考核情况(10) 3、无在职培训扣 5 分；无内容记 4、产科人员进修情况(5) 录扣 5 分；内容不全酌情扣分 5、抽查 5 份技术档案(产科人员) 4、无进修酌情扣分 (10) 5、档案不全每份扣 0.5 分，无档 案扣 5 分 查资料： 爱婴区制度及巩固措施、 1、 消毒隔离制度及监控措施(10) 现场查看：2、重点部门院内感染管 理详见附件(50) 询问：3、向有关人员了解消毒隔离 制度实施情况，如何进行终末消毒 (10) 1、 无制度扣 10 分；无监控 措施扣 5 分； 内容不全扣 1-5 分 2、 按附件要求，酌情扣分 3、 根据回答情况酌情扣

分 4、另外，爱婴区安全保卫措施不 落实扣 2 分

5、重点部门的 院内感染管理 (手术室、产 70 房、人流室、爱 婴区、新生儿病 房) 6、院内产科抢 救小组活动及 30 参加全县产科 抢救活动情况 二、规章制度 310

查资料： 院内产科抢救小组人员、 1、 1、有院内产科抢救小组，有抢 职 责， 全县 产科抢 救及活 动记 录 1、未成立院内产科抢救扣 5 分； 救记录 (20) 未参加县产科抢救活动扣 5 分 2、 有全县产科抢救和参加活动 询问：2、有关人员产科抢救的运作 2、根据情况酌情扣分 记录 情况(10)

、 1、健全的医疗质量管理组 7、建立健全医 织(如医疗、护理质量管理委 疗质量组织，定 员会、院内感染管理委员会、 期对医疗、护理 30 病案管理委员会等) 质量进行监督， 、 2、各委员会对产科有监控 提出改进意见 措施、有活动记录和整改意见

查资料： 1、看记录本及分析材料(20) 询问： 2、向 …… 此处隐藏：8012字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……