患者病情评估管理制度杨仕清

2012年实施新规

泸州市龙马潭区中医医院

患者病情评估管理制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、国家中医药管理局等有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定我院患者评估管理制度。

30天内再次住院患者、再次手术患者。

五、应在规定的时限内完成对患者的评估。

写医嘱和病历。

（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。

（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。

（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，

2012年实施新规

必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。

（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

七、医师对患者病情评估

（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24《患者病情评估表》。

（三）手术患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。

上级医师请示，院内组织再次评估

（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

出院前评估决的问题等。

八、护理对患者的病情评估（一）初次评估

1、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助、

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（二）再次评估

1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。

④镇静/麻醉前后。

九、教育监督考核机制

次患者病

造成恶劣影响者，

十、本制度从2012年9月10日起实施。

医务科

二0一二年九月五日