卫生监督文书建设项目卫生审查申请书

中华人民共和国卫生监督文书

No： Y-01

建设项目卫生审查申请书

项目名称：

申请单位：

申请日期：

中华人民共和国卫生部制

项目名称 及编号 申请单位 单位地址 工程地址 占地面积

负责人

联系人

经济性质 电话及邮编 工程起止时间 建筑面积

项目类别

设计单位

建筑规模 建设用途 申报材料 编 号

总投资(万元)

材 料 名 称

页

数

卫生设施： 卫生设施：

申请单位公章

主管部门意见

收到申请书日期

(公章) 年 月 日 年 备注： 月 日

年 卫生监督人员

月

日

填 写 说 明

1、 本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。

2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处

以“无”字填写。

3、 “项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。

4、 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生

监督机构提出撤销或变更申请。 5、呈报申请书时，须提交下列材料：

（1）建筑物的选址、环境情况。

（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。

（3）卫生专篇。根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。

（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。

6、 申请书一式二份。