慢性病患者自我管理

慢性病患者自我管理富阳市疾控中心何勇

主要内容 为什么需要开展自我管理 自我管理理论方法、特点和教育内容

慢性病自我管理教育项目的实施 示范区考评要求

为什么发展自我管理

慢性病已成为严重危害 我国人民健康的公共卫生问题 我国居民82%的死亡与70%的残疾是由慢性病

导致的 患病、死亡呈现持续和快速增长趋势 危险因素流行形势严峻 随着人口老龄化加剧，慢性病日益增加

到底谁在管理慢性病？控制情绪 吃东西 看病 锻炼身体 测血压

医务人员为病人解决 了多少问题？

服药

慢病管理金字塔急症期 复杂难治患者急症管理

主要依靠专业技术人员

病例管理

高风险患者

20-30%

自我管理

症状平稳患者 70-80%

慢性病与急性病患病特点比较急性病发病情况 病因 患病时间 诊断 检验 治疗 迅速 通常单个 短暂 容易确定 具决定性 通常可治疗

慢性病通常缓慢 多种，随时间变化 长期，常伴随一生 不易确定，尤其早期 作用有限，常不确定 通常不可治愈

医护人员角色 患者角色

居主导地位 被动，遵从指示

亦师亦友 主动，自我管理

依据慢性病的患病特点，其保健服务不是以

治愈为目的，而应以稳定病情，帮助患者改 善健康功能(身体和心理)、提高生活质量、 降低医疗保健费用为目的。 要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病

之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担 许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积 极参与自己的保健服务，提高自身的能力， 使自己能“照顾自己”,学会自我管理！

自我管理重要目标之一是促进行为改变

行为干预是一项很难的事

知识

态度

行为

行为干预必须要有专业知识指导，同时要有一 定的干预强度才能实现。自我管理方法强调：知识和技能，自我管理不是放任患者自我行为，需 要专业医务人员的指导与支持

教育方式：大讲堂虽具有良好宣传效应，但不足以 促进行为改变，自我管理小组活动，互动参与、相 互学习、监督与促进形式 管理内容：以需求为导向，以病人的担心和意识到 的问题设计活动内容，提高其信心

自我管理与传统保健服务模式比较传统服务模式患者角色

自我管理

医务人员角色 医患关系

积极参与，以患者为 被动接受，完全遵从 中 心， 承担日 常管 理 ， 医生安排 监测与反馈等任务 亦师亦友，与患者共 单方面选择和实施治 同制定治疗方案，提 疗方案 供建议 主动-被动型 共同参与型

自我管理理论方法、特点与内容

自我管理的发展 自我管理方法源于二十世纪五六十年代的

美国，

慢性病已成为其主要健康问题，传统医疗模式作 用有限且费用昂贵，要求其提高卫生保健服务效 率，改变保健服务提供的方式，增强患者积极参 与自我保健活动的能力。 Thomas Creer首个将自我管理方法用于哮喘患者，

即“哮喘的自我保健”(Asthma Self-Care)中， 意思为“病人是治疗过程中一个积极的参与者”。 之后，自我管理方法便广泛地用于针对慢性病的

病人教育项目中。

慢病自我管理定义和分类 是指在专业人员的协助下，慢病患者主动承担一

定的预防性和治疗性保健任务，在自我管理技能 支持下开展自我保健。

按照涉及病种的多少，可分为单一疾病的慢性病

自我管理项目和覆盖多个疾病的普适性慢性病自 我管理项目。

慢性病自我管理核心内容

1自我效能 (自信心)1)2) 3)

3照顾疾病 正常生活 管理情绪1) 2) 3) 4)

55)

目标 任务

解决问题技巧 决策能力 如何获取利用社区资源 如何与人交流 目标设定和采取行动

技能

提高自我效能的方法可从四方面提高某人的自信心： 成功地完成某个行为(过去的成功经验)

间接经验 (观察其他人执行某行为) 口头劝说 (你能完成这项活动)

情感激发(激发出积极的情感 )

慢性病自我管理任务

医疗和行为管理(medical management) 照顾自己的健 康问题。如按时服药或就诊、改变不良饮食习惯和其他 高危行为等。 角色管理(role management):建立和维持日常角色。如 在社会、工作、家庭和朋友中的角色扮演，正常履行自 己的责任和义务，做家务、工作、社会交往等。情绪管理(emotion management):指处理和应对疾病所带

来的各种情绪，妥善处理情绪的变化，如抑郁、焦虑以及 恐惧等。

自我管理的五项核心技能1. 解决问题的技能(problem

solving):在管理疾病的过程中，患者 能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适 合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方 法是否有效。

患者自我管理：技能2. 制订决策的技能(decision making):学会与医护人员一 起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。什么时候锻炼足够或过量了？

怎样才能知道某个症状有严重的临 床后果或没有？当发烧时是否还要继续服用抗血压 药？ 当刚吃了巧克力蛋糕该怎样调整接 下来的食谱？

患者自我管理：技能

3.获取和利用资源的技能(resource utilization ):知

道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网 、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和 帮助。服务中心：哪里？多远？如何联系？ 网

络资源：专门网站、宣传知识 电话号码：120、医生、家人 社区、单位、医院 社区资源：图书馆、报纸、杂志、电视等