事故案例分析的基本步骤

事故案例分析的基本步骤

（抓住这些步骤，就能基本进行完整的案例分析了，其他内容是细枝末节，用以说明上述步骤的） 事故预防 对策原则 消除 预防 减弱 隔离 连锁 警告 1成立调查小组 调查的取证步骤 2事故现场处理 3物证收集 4事实材料收集 5人证材料收集 6现场摄影 7绘制事故图 8事故原因分析 9编写调查报告 10调查结案归档 1整理和阅读调查材料 2分析伤害方式 3确定事故直接原因 4确定事故间接原因 组成：各级政府主管部门/国务院有关部门+安监+公安+监察+工会+专家+其他部门及人员 成员条件：两点/职责：4—6点/权利/事故单位人员的义务/ 即保护现场：1救人，制蔓2保现，不故意破坏物证3移动时做标志4保护不故意破坏现场 1物证包括破损部件、碎片、残留物2物件贴标签3保持原样4有危物品的保护 1与事故鉴别、记录有关的材料5点（多指受害人与肇事者）2事故发生的有关事实7点（多指设备设施工作环境及设计工艺个人防护 见证人+目击者+当班人员 摄影：1现场和受害者存息地所有照片2可能被清除或践踏的痕迹3现场全貌4摄景或录像//现场图：1地点坐标伤亡人员的位置图2设备各构件散落位置图3地面的上的痕迹4可绘现场剖面图5形式有现场示意图+流程图+受害者位置图等 调查报告内容：1事故发生单位概况2事故发生经过和事故救援情况3事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4事故发生的原因和事故性质；5事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6事故防范和整改措施 七项内容1受伤部位2受伤性质3起因物4致害物5伤害方式6不安全状态7不安全行为 1机械、物质或环境的不安全状态（四大类）：1）防护、保险、信号等装置缺乏或缺陷；2）设备设施工具附件有缺陷；3）个人防护用品用具缺少或有缺陷；4）生产施工场地环境不良 2人的不安全行为（13类）：1）操作错误、忽视安全忽视警告2）造成安全装置失效3）使用不安全设备4）手代替工具操作5）物体存放不当6）冒险进入危险场所7）攀、坐不安全位置8）在起吊物下作业停留9）机器运转时加油修理检查调整焊接清扫10）有分散注意力的行为11）未使用个人防护用品12）不安全装束13）对易燃易爆等危险物品处理错误 事故调查 程序步骤 原因分析 分析步骤 1)技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题 2）教育培训不够3）劳动组织不合理4）缺乏对现场的检查或指导错误5）无安全操作规程或不健全6）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力7）其他（如安全投入不足或不投入/管理制度缺少或缺陷） 1物体打击2车辆伤害3机械伤害4触电5火灾6其他伤害7高处坠落8起重伤害9灼烫10坍塌11锅炉爆炸12其他爆炸13容器爆炸14中毒和窒息 15瓦斯爆炸16火药爆炸 17放炮 18冒顶片帮 19透水20淹溺 1事故类型分析 事故分析 性质认定 步骤 2事故原因分析 3事故责任分析 4事故性质的认定 责任分析的步骤即事故性质认定方法：1）按事故调查确认的事实2）按照有关组织管理及生产技术因素，追究最初造成不安全状态的责任3）按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究明显违反技术规定的责任4）根据事故后果、责任者应负担责任、认识态度，提出处理意见 事故性质分类 ：责任事故 经济损失=直接经济损失（人身伤亡支出费用+善后处理费用+财产损失）+间接经济损失（停产减 产损失+工作损失+资源损失+处理环境污染+新职工培训费用+其他）几个公式 5事故经济损失分析 事故教训、整改措施 防范措施 事故责任分类： 直接责任者 主要责任者 1合法性：是否贯落了有关安全的法律法规和技术标准； 2制度：是否制定了比较完善的安全管理制度； 3措施：是否制定了合理的安全技术措施； 4执行：安全管理制度和技术防范措施执行是否到位； 5教育培训：是否到位，职工安全意识是否到位； 6执法：有关部门的执法力度是否到位； 7企业负责人：是否重视安全工作； 8腐败：是否存在官僚和腐败现象； 9三同时：是否落实了有关三同时的要求； １０应急：是否有合理有效的事故应急救援预案 1违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的； 2违反安全责任制和操作规程，造成事故的； 3违反劳动纪律，擅自开动机械设备或更改、拆除、挪用等 1制:由于安全责任制、规章和规程不健全，职工无章可循； 2人:未对职工进行教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗； 3机:机械设备超期或超负荷运行，设备缺陷又不采取措施； 4环:作业环境不安全，又未采取措施； 5三同时:新改扩工程项目\\安全卫生设施不与主体工程同时设计同时施工同时投入生产使用 1建立安全管理制度2建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置3保证安全生产投入 领导责任者 整改措施＝安全对策措施（专列表扩展） １安全技术整改措施4 ２安全管理整改措施３ ３安全培训和教育３ (一)防火防爆技术措施(二)电气安全技术措施1接零接地保护系统2漏电保护3绝缘4电气隔离5安全电压6屏护和安全距离7连锁保护(三)机械安全技术措施1采用本质安全技术(1)避免锐边尖角和凸出部分(2)安全距离的原则(3)限制有关因素的物理量(4)使用本质安全工艺过程和动力源2限制机械应力3材料和物质的安全性4遵循安全人机工程学原则5设计控制系统的安全原则(1)机械启动及变速的实现方式(2)重新启动的原则(3)零部件的可靠性(4)定向失效模式(5)关键件的加倍(或冗余)(6)自动监控(7)可重编程序控制系统中安全功能的保护程序.6安全防护措施(7点) (四)厂内运输安全对策措施