社会保险日常业务培训(2)(2)

医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

八、参保人门诊特定项目待遇是怎样的？

答：参保人需开展门诊特定项目治疗的，在具备诊断资格的医疗保险定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的医疗保险定点医疗机构门诊就医，符合规定的基本医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额见下表：

起付标准 门诊特定项目类别 在职职工、灵活就业人员 退休 外来从业人员 人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员 外来从业人员 在职职工、退休人员、灵活就业人员（元/月） 外来从业人员（元/月） 共付段统筹基金 支付比例 基金每月最高支付限额 急诊留观 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 肝脏移植术后抗排异治疗 重型β地中海贫血治疗 1600元/ 社保年度 800元/ 社保年度 无 与参保人在同级别医疗机构住院的支付比例一致 6000 5500 3000 4800 4400 2400 — 6 —

血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗 慢性丙型肝炎治疗 家庭病床 400元/期 280元/期 5000 80% 64% 3500 4000 2800 与参保人在一级定点200元/期 医疗机构住院的支付比例一致 *最高支付限额以上的费用医保基金不予支付。

*急诊留观直接转入本院住院治疗的，当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。

*可设立家庭病床服务的病种范围如下：脑血管意外康复期；恶性肿瘤晚期；慢性阻塞性肺病急性发作；需卧床的骨折；慢性心功能衰竭二级以上；慢性全身衰竭；在家进行腹膜透析的尿毒症；长期留臵导尿管的重度尿路梗阻性疾病。

九、参保人住院待遇是怎样的？

答：参保人可到本市任何一间医疗保险定点医疗机构住院治疗，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

（一）起付标准

参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下标准确定：

类别 职工医保 在职职工 一级医院 400元 二级医院 800元 三级医院 1600元 — 7 —

退休人员 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 280元 400元 200元 560元 800元 400元 1120元 1600元 800元 ※起付标准：是指在医疗保险基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。

※患精神病的参保人员在指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。

（二）共付段基金支付比例

参保人住院基本医疗费用共付段，统筹基金按以下比例支付：

基金支付比例 类别 一级 医院 职工医保 在职职工 退休人员 90％ 二级 医院 85％ 三级 医院 80％ 个人支付比例 一级 医院 10％ 7％ 10％ 28％ 二级 医院 15％ 三级 医院 20％ 93％ 89.5％ 86％ 90％ 72％ 85％ 68％ 80％ 64％ 10.5％ 14％ 15％ 32％ 20％ 36％ 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 ※基本医疗费用共付段：是指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医疗保险基金共同负担的基本医疗费用）。

第二篇 就医及管理篇

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十、医疗保险卡使用有何规定？

答：市级统筹后，参保人继续使用原来的医保卡。医保卡使用有以下规定：

（一）医疗保险卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，必须妥善保管。

（二）参保人到医疗保险定点医疗机构就医或到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，家属或其他陪同人员应当在入院3日内补办相关手续。

（三）医疗保险卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行辖区内任一营业网点办理。在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到医疗保险定点医疗机构按规定办理就医手续。

十一、市级统筹后，参保人能否直接在广州市的医疗保险定点医药机构就医、结算？

答：可以。市级统筹后，参保人凭医保就医凭证，在纳入市级统筹的医疗保险定点医、药机构就医发生的医疗费用，属于医疗保险金支付的，直接在定点医、药机构结算。随着从化市、花都区、增城市、番禺区逐步纳入市级统筹范围，参保人将可在这

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些区域内更多的定点医、药机构直接就医及结算。

十二、参保人享受普通门诊统筹待遇需要办理什么手续？ 答：参保人应当在本市医疗保险定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为个人享受门诊统筹待遇的选定医疗机构。具体方式如下：

参保人首次申办门诊选点的，凭参保人医疗保险卡在定点医疗机构领取《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》如实填写并贴上小一寸照片一张后贴于门诊病历上，定点医疗机构同时在医疗保险信息系统上为参保人办理选点及确认手续（参保人欠缴医保费期间不予办理选点手续）按规定在门诊选定医疗机构直接办理，填写《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》，具体要求可到定点医疗机构前台或医保办咨询。

一个社保年度内已选定普通门诊统筹定点医疗机构的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保经办机构申请办理变更手续。

在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。 十三、市级统筹后，确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的手续如何办理？

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