社会保险日常业务培训(2)

广州市社会医疗保险市级统筹知识问答

第一篇 医疗保险政策篇

一、什么是广州市社会医疗保险市级统筹？

答：广州市社会医疗保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）是指将广州市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，逐步实行全市统一的医疗保险政策、统一的医疗保险经办服务管理及医疗保险基金的统筹管理。

二、为什么要实施广州市社会医疗保险市级统筹？何时实施？

答：根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险制度体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。

实施市级统筹时间为：从化市2010年11月1日，花都区2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺区2011年3月1日。市级统筹后统一执行广州市市本级统筹区的城镇职工基

本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。

自2011年9月起花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。2012年9月起，从化市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。

三、广州市有哪几种基本医疗保险制度？ 答： 城镇职工基本医保 适用人群：1.用人单位的在职职工和退休人员； 2.失业前已参加基本医疗保险，在享受失业保险待遇期间的失业人员。 城镇居民医保 适用人群：本市城镇户籍未成年人、非从业居民、老年居民； 具有本市正式学籍的在校学生。 适用人群：1.本市城镇户籍灵活就业人员； 2.用人单位与之建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员。

外来从业人员医保 灵活就业人员医保 适用人群：用人单位及与之建立劳动关系的、流动性大的外来从业人员。 ※用人单位指本市行政区域内的国家机关、事业单位、企业、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位。

※灵活就业人员指以非全日制、临时性或弹性工作等形式就业的人员以及自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员。

四、基本医疗保险缴费标准是多少？

答：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、外来从

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业人员医疗保险的缴费标准如下：

类 别 缴费基数 缴费比例 职工 基本医保 单位 本单位在职职工缴费基数之和 本人上年度申报个人所得税工资 和薪金收入的月平均数 上年度广州市单位职工月平均工资 上年度广州市单位职工月平均工资 8％ 个人 2％ 灵活就业人员医保 外来从业人员医保 4％ 1.2％ ※从化、花都、增城、番禺的城镇职工基本医疗保险缴费基数下限分别从各自实施市级统筹的次月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的50%执行（2010年度暂按2008年度广州市单位职工月平均工资的50%执行）；自2011年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的55%执行；自2012年7月起，按上年度广州市单位职工月平均工资的60%执行。灵活就业人员、外来从业人员缴费基数统一按广州市单位职工月平均工资计算。

五、城镇职工基本医疗保险个人医疗帐户资金的划入及使用

是怎样的？

答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将个人账户资金划入为每个参保人个人建立的个人医疗帐户。个人医疗帐户可累计，可滚存，可继承。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月

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缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。在划扣门诊统筹金后，按月划入个人医疗帐户的实际比例为：

（一）35周岁以下为2％；

（二）满35周岁至45周岁以下为3％； （三）满45周岁至退休前为3.8％； （四）退休人员为4.1％。

参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：

（一）缴交社会医疗保险费。

（二）在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 （四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

参加灵活就业人员医保及外来从业人员基本医疗保险的参保人，不设立个人医疗账户，无资金划入医保卡中。

六、参保人普通门诊统筹待遇是怎样的？

答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付：

统筹基金支付比例 人员类别 社区卫生服务机构（在二、三级医疗机构本部设置的除外）其他医疗机构（含指定专科定点机构) 统筹基金 最高支付限额 — 4 —

及指定基层医疗机构 城镇职工基本医保 在职职工 65％ 退休人员 50％ 每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。 灵活就业人员 外来从业人员 55％ 40％ ※办理长期异地就医的城镇职工医疗保险在职职工和退休人员，从

办理异地就医手续的次月1日起分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准由普通门诊统筹金按包干方式支付普通门诊统筹待遇，普通门诊统筹金将于每月18日后个人医疗帐户注资时一并划入参保人个人医疗帐户；从办理取消异地就医手续的次月1日起停止按包干方式享受普通门诊统筹待遇。

七、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？

答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就

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