GSP认证申请材料样本（仅供参考）讲解(4)

天津市******大药房 无违规经营药品的说明

天津市******大药房自开办以来，遵守《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》，坚持从合法渠道购进药品，无违规经营药品情况。

特此声明。

**年**月**日

附表1

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 填报日期： 年 月 受理日期： 年 月

天津市食品药品监督管理局制 日 日

（公章）

填报说明

1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，涉及的有关证明性材料的复印件应加盖企业公章。

3、认证申请书及其他申报资料，均应使用A4型纸张打印或复印，标明目录及页码并装订成册。

企业名称 通讯地址 注册地址（经营地） 电话 E-mail 邮编 营业执照住所地址 仓库地址 经济性质 经营范围 开办时间 法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 质量管理部门 负责人 联系人 职工 总人数 职务 职务 职务 职务 电话 仓库总面积 经营方式 上年销售额（万元） 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 传 真 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 违规经营或经销假劣药品问题的说明 企业基 本情 况