2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案

2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案

根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案( 2012版)》（皖卫农[ 2011]44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 2012]59号）、《关于印发＜2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农[ 2012]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。 二、补偿模式

实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。 3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（2012]1012号）文件规定，2013年度城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。

5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。 县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 2012] 61号）文件执行。 四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。 I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机

构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1．起付线的设定

(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元； (2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。

(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。 2．补偿比例的确定

流程图没做

注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。

3．有关说明 (1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。

(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起

付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。

(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金 …… 此处隐藏：3129字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……