危险化学品从业单位安全生产标准化评审工作管理办法(5)

一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 法人代表 联 系 人 是否倒班 员工总数 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 电 话 电 话 手 机 □ 是 □ 否 厂 休 日 倒班人数及方式 可否占用 邮 编 传 真 电子信箱 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3．安全生产标准化牵头部门： 4．计划在什么时间评审? 5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息、文件资料 1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是 □否 2. 在提交申请时,请同时提交以下文件： 1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 2）厂区平面示意图； 3）安全生产规章制度（电子文档）； 4）组织机构图； 5）重大风险清单； 6）重大危险源清单； 7）关键装置和重点部位清单； 8）自评报告。 企业自评得分： 法定代表人签名： （申请企业盖章） 日期： 年 月 日 附件4

危险化学品从业单位安全生产标准化

自评报告

企业名称：

自评人员

自评组 组长 姓 名 自评员证书编号 签 字 成员 评审人员培训合格证书编号 签 字 姓 名 外聘专家