医师定考课件-抗菌药物临床应用指导原则(3)

性休克的病人，咱们有致病菌，没有完全查明的情况下，单一抗菌药不能有效地控制所以我们可能要广覆盖，可能我们要覆盖革兰氏阳氏球菌，革兰氏阴性杆菌，或者耐药的一些细菌。比如单一抗菌药不能控制感染性内膜炎或者脓毒血症等重症感染，都需要联合用药。还有些，比如说它的感染是一个混合的感染，单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌的混合感染，比如我们的结肠或者我们的直肠的手术，经常会有厌氧菌，我们会许多针对这些部位的感染的药比如说我们选头孢三代的药物，或者是喹诺酮类的药物，它对肠杆菌科的细菌都有效。还有联合使用一个厌氧菌的药物。在两种或者两以上病原菌感染的情况下，我们可能也需要联合应用。

还有在一些长程的治疗过程中，比如说病原菌易对某些细菌感染耐药的感染，比如深部真菌病，所以我们要可能要联合用药。药物协同抗菌作用，联合用药的毒性大的抗菌药物剂量它可以减少。比如我们在治疗链球菌脑膜炎的时候，我们都知道，两性霉素 B ，对我们的肾脏和耳朵都有一定影响，而且两性霉素 B 在剂量大的情况下，它可能出现了全身的反应。比如说，高热啊、过敏反应啊等等。所以我们一般是跟氟胞嘧啶联合治疗链球性脑膜炎，这样可以减少两性霉素 B 的给药剂量，减少它的毒性反应。联合用药是应该选用就协同或者相加抗菌药物来联合使用。比如我们的青霉素类和头孢菌素类等其他β内酰胺环类药经常跟氨基糖苷类药物，或者氟喹诺酮类药物联合使用。两性霉素 B 刚才说了跟氟孢嘧啶联合使用。

通常联合用药就是两种药物的联合，三种及三种药物联合的情况比较少，如结核病的治疗可能要三种或三种以上。但是我们要特别注意，联合用药可能会提高我们治疗作用，但是联合用药要有不良反应可能会增加。

刚才说了抗菌药物治疗性应用的基本原则。我们在预防用药的时候我们要有些什么样的基本原则？抗菌药物的预防应用，要有明确的指征，也就是说，预防一种或者两种特定病原菌入侵体内的时候可能有效。目的在于防止任何细菌入侵，往往就会没有效，而且还会引起高度耐药细菌感染的机会会增加。我们对于多数病毒性感染及不明原因的发热的情况下，如果我们排除了细菌感染，不宜预防用抗菌药物。

我们所说的预防用抗菌药物，大多数是指外科手术预防用药，除了一些免疫功能低下的患者，我们大多数是指外科手术预防用药。外科手术预防用药主要是预防手术切口的感染，对于清洁污染、或者污染的手术，我们还要预防手术部位的感染，还有，预防术后可能发生的全身性感染。

我们外科手术预防用药的基本原则，我们知道是预防用抗菌药物，这个预防用药主要是根据手术有没有污染，或者有没有污染的可能来确定是否要预防用药。

外科手术预防用药的基本原则，对于清洁手术，也就是我们通常说的一类手术切口，手术野它是一个无菌的部位，而且局部是要求没有炎症、没有损伤。它不通过消化道，上下呼吸道以及泌尿生殖道等人体与外界相通的一些器官，手术野它没有污染。所以，通常是不需要，一般情况下我们是不需要用预防性抗菌药的。

但是在一些特殊的情况下我们要考虑预防用药。比如手术的范围大了，时间长有三个小时，这样污染的机会就会增加。同时有时候手术要涉及重要脏器，一旦发生感染就会造成严重的后果，如头部的手术之心脏的手术、眼内的手术，我们一般是建议预防用药的。还有一些异物的植入的手术，比如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、以及人工关节置换等，我们都要预防用药。而对于一些高龄的患者，他感染的风险会增加，所以对这样的清洁手术用药预防用。还有一些免疫缺陷的高危的人群，比如说糖尿病的病人啊、或者有免疫性自身疾病的病人，要需要服用免疫制剂或者糖皮质激素，或者还有我们一些肿瘤的患者，在做一类清洁手术的时候我们要预防应用抗菌类药物。

而对于清洁污染的手术，同样我们也要预防用抗菌药。因为对清洁污染的手术，它在这个部位，因为清洁污染的手术是要通过上下，上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道的手术，或者经过以上器官的手术，比如说我们口咽部的大手术，是通过上下呼吸道的，而阴道子宫的切除手术是经过阴道的子宫切除术，它是通过泌尿生殖道的。经过直肠的前列腺的手术，在直肠有大量的细菌定殖，所以，它是一个清洁污染的手术，感染污染的手术，污染的可能性比较大，比如还有我们一些开放性的骨折或者创伤的手术，它已经有感染。

第三类就是污染的手术，我们也需要预防用抗菌药物。比如说我们胃肠道、胆道、尿路体液大量溢出，还有我们一些开放性的创伤没有经扩创的，都是一个污染的手术。这些手术就造成了手术严重污染。这一类的手术称为污染的手术，污染的手术一定要预防应用抗菌药物。

我们刚才说了外科预防用药，而对于一些污秽的伤口，比如术前已经存在细菌感染的手术，比如我们的或者腹膜、腹腔的脏器穿孔的腹膜炎，比如阑尾炎穿孔引起的阑尾炎，或者我们一些结肠、直肠的一些肿瘤破溃以后，直肠结肠穿孔以后，引起腹膜炎了，那这样的手术就称为治疗性用药，而不是。像我们的肝脓肿、肺脓肿，等的切除，气性坏疽截肢术都是治疗性的手术，治疗性用药，而不是预防性用药。

对于外科预防用抗菌药物的选择，我们如何确定？抗菌药的选择应该根据预防的目的而定。比如说我们要预防手术切口的感染，我们都知道手术切口主要是金黄色葡萄球菌、在我们的表皮或者我们的皮肤表面主要有金黄色葡萄球菌，还有些葡萄球菌，所以我们选用药物的时候，要针对金黄色葡萄球菌。但是我们要预防手术部位，或者是全身性感染的时候，我们要根据手术野的污染或者可能的污染的菌种来选择药物。结肠或者直肠的手术，肯定要选用大长埃希菌或者脆弱拟杆菌有效的抗菌药物来治疗。使用的抗菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便，及价格相对较低的品种，我们才用于预防用抗菌药物。

预防用抗菌药物我们怎么给药？我们都知道，在术前 0.5-2 个小时内给药。为什么在 0.5-2 个小时以内给药，是在切口部位，手术切口暴露时，局部的组织已经达到了足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。我们都知道，大多数我们手术预防药物都选用头孢类的抗菌，大概是在半个小时到 45 分钟，所以在半个小时或两个小时给的话，在这个时候伤口手术切口部位或者手术部位它的局部抗菌药组织浓度是比较大的，可以清除入侵切口细菌的药物。如果手术时间超过 3 个小时或者失血量大约 1500 毫升的时候，我们要追加一级抗菌药物。

我们通常给多少手术预防药。对于抗菌药物的有效时间应该包括整个手术过程和手术结束后四个小时，都是抗菌药物有效地覆盖时间。这样才保证手术部位不被感染。我们总的预防用药时间不超过 24 小时，个别的情况下可以延长到 48 小时。对于手术时间比较短的一类手术切口原则上是建议术前用药一次就可以了。对于清洁污染的手术，也就是我们所说的二类手术切口，预防用药时间一般也就是 24 个小时，必要的时候可以延长到 48 个小时，也就是说，我们不管清洁污染的手术总的预防用药时间不能超过 48 小时。污染的手术可以一些患者的病情酌量延长。对手术前已经形成感染的抗菌药使用时间，应该根据治疗前运用，治疗前用药的时间而定。

刚才讲的抗菌药物预防运用，和治疗运用基本的原则，在特殊的病理和生理的情况下，我们使用抗菌药物还应该要遵照哪些原则？在肾功能减退的患者，我们必须遵循，因为 …… 此处隐藏：4248字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……