浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）(5)

浙商保险制度规范 人身意外伤害险理赔操作规范

伤残给付原则也是指被保险人因遭受意外伤害而伤残，其必须同时具备意外伤害的四个构成要件，责任认定时也应符合近因原则。

二、残疾（后遗障碍）的评价

被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定（目前医院不接受非法定的委托鉴定，通常由专职鉴定机构进行鉴定，或由保险双方根据医疗证明认定）。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。

被保险人伤残评价，可根据医疗证明和保单所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容对照确定。若经法定机构评残的，但不在此表列明的伤残情形，可根据评残标准进行对应转换确定保险伤残等级。

三、应备资料

（一）、伤残保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，伤残给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

（三）、被保险人户籍证明与身份证件。

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（四）、意外伤害伤残各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或伤残鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的意外伤害事故证明。如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

第二十九条 意外医疗费用给付理算

根据医疗证明（病史记录）、医疗费凭证原件、费用清单，将非伤害医疗、非医保范围部分剔除，再扣减免赔，在限额内计算。

一、意外医疗费用赔付原则

意外医疗费是指被保险人遭受意外伤害并因此而治疗所发生的医疗费用。其中意外伤害应同时具备意外伤害的四要件和符合近因原则。意外医疗费用应发生于保险期限内，对保险期限届满时治疗仍未结束的，承担的赔偿期限最长到意外事故发生之日起第180天为止。

意外医疗费限于伤害医疗部分，不包括自身疾病治疗；诊疗项目和标准同医保标准。同时应扣减免赔计算。应注意，意外医疗费属补偿性质，应考虑重复保险、事故责任人的赔付等情况进行分摊、扣减。总之，各方赔偿金额之和不得超出实际发生的医

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疗费。

二、应备资料

（一）、保险金给付申请书。

（二）、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。 （三）、本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、医学诊断证明、医疗费收据和费用清单原件（住院者要出具住院病人明细结帐清单）、转院证明。若无法提供医疗费收据原件的，应由原件收取方出具证明，并说明被保险人已获得的赔偿款项和金额。

（四）、被保险人的户籍证明或身份证件。

（五）、发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

（六）、本公司认为必要的其它文件。这是指处理那些案情比较特殊、需要有更进一步的佐证材料来说明其事故情形和索赔依据的案件时，有必要请被保险人提供的证明材料。

第三十条 烧伤给付理算

烧伤给付原则烧伤又称灼伤，是指火焰、灼热气体、液体或固体等热力引起被保险人皮肤组织的损伤。其他如电能、化学物质、放射线等所致的皮肤组织损伤，在医学上也归类于烧伤。

一、烧伤给付的原则

烧伤通常都属于意外事故，责任认定相对简单，主要在于辨

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明是否有免责事项，如被保险人的故意、核辐射所致。

二、烧伤愈后（后遗障碍）的评价

烧伤愈后（后遗障碍）主要由烧伤面积和深度决定，其中深度的影响更大。烧伤面积可以“手掌法”计算，一掌（五指并拢）面积相当于体表面积的 1％。烧伤深度医学上以“三度四分法”划分，Ⅰ°和浅Ⅱ°属浅度烧伤，通常在伤后 2周内愈合，无疤痕残留；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤，愈合时间较长，有疤痕残留，其中Ⅲ°烧伤需植皮治疗。被保险人烧伤评价，可根据医疗证明和保单所附《烧烫伤保险金给付比例表》的内容对照确定。

三、应备资料

（一）、保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，烧伤给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

（三）、被保险人户籍证明与身份证件。

（四）、意外伤害烧伤各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的事故证明。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊

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病历。

第三十一条 缮制赔款计算书

意外险的赔款计算书应使用核心业务系统理赔系统进行缮制，赔款计算书缮制完毕后，由经办人、复核分别签章，各级理赔人员在其权限内进行核赔处理。

重大案件理算人员应根据查勘报告、公估报告或检验报告制作赔案综合报告书，逐级报批。

第七章 核赔

第三十二条 核赔释义

核赔是指相应权限的理赔人员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算等，并依据保险合同及保险相关法律核定保险事故及保险责任得出最终理赔意见的行为与过程。

第三十三条 从人授权

按照“从人授权”的原则，分公司各级理赔人员分别负责其授权范围内意外险业务的核赔，对于权限内有疑义的和超出分公司最高职级核赔人权限的案件，应制作《意外险重大赔案审批表》（附件3）和《意外险赔案综合报告书》（附件4）上报总公司客服部，经分公司最高职级核赔人和分公司负责人审核签字盖章后，报总公司客服部审批（以下案件审核规则同）。 …… 此处隐藏：999字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……