浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）

浙商财产保险股份有限公司

人身意外伤害险理赔操作规范

（试行）

前言

为规范人身意外伤害险理赔业务操作，推动人身意外伤害险理赔队伍的专业化建设，提升人身意外伤害险理赔业务的质量和效率，特制定《浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）》。

浙商保险制度规范 人身意外伤害险理赔操作规范

目录

第一章 总则 ...................................... 1 第二章 接报案 .................................... 2 第三章 调查及查勘 ................................ 3 第四章 立案及未决估损管理 ........................ 8 第五章 责任审定 ................................. 10 第六章 理算 ..................................... 11 第七章 核赔 .................................... 177 第八章 给付 .................................... 199 第九章 结案与归档 ............................... 21 第十章 其他事项 ................................. 23 第十一章 附则 ................................... 28 附件：意外险理赔单证一览表 ..................... 289

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第一章 总则

第一条 为了加强内部管理，规范理赔操作，防范经营风险，提高对人身意外伤害各险种理赔工作的质量与效率，为客户提供优质的理赔服务特制定本操作规范。

第二条 公司受理被保险人受益人或其指定的受托人提出的理赔申请适用本操作规范。

第三条 理赔必须以事实为依据，做到公正、及时、准确、合理遵守国家有关法律法规及保险合同条款约定，不得损害客户与公司的合法权益。

第四条 人身意外伤害保险的核赔授权采用“从人授权”原则，实行独立核赔和分级报审制度。

总公司客服部授权分公司理赔人员在授权范围内全面开展分公司的意外险理赔业务的管理，协助总公司客服部对超分公司最高职级核赔人授权范围的意外险理赔业务进行管理。各机构理赔人员的核赔资质和授权由所在分公司推荐并上报总公司，由总公司客服部考核核准授权；各级理赔人员协助分公司客服部负责人在授权范围内对意外险理赔业务进行管理。各级理赔人员的具体险种核赔业务授权金额及核心业务系统操作权限设置按照《浙商财产保险股份有限公司理赔权限管理办法》规定执行。

第五条 意外险理赔为保险人根据意外险保单承担保险赔偿（给付）责任的一个工作过程，其主要包括接报案、案情调查、

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立案及未决估损管理、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。

第六条 总公司客服部依照本流程规定，对分公司的理赔工作实行监督管理。

第二章 接报案

第七条 出险报案

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。若因此造成保险事故的性质、原因无法确认的，本公司有权不承担无法确认部分的保险责任。但因不可抗力导致的迟延除外。

第八条 报案受理

电话中心接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案时，应了解出险人的姓名、性别、年龄、身份证号，出险时间、地点、事故原因（如交通事故、工伤事故及其他事故等），保单号、投保人和报案人的姓名、单位及地址、联系方式，并将上述内容逐一登记、注明报案方式，初步判断是否为保险责任。报案后，打印《意外险报案记录表》，此时系统将自动生成赔案号。

如果是被保险人上门报案，还应请其填写《人身意外险保险金给付申请书》（附件1）。

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